1、老年人高血壓治療例解老年人高血壓治療例解鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授夏輝明老年人高血壓有六大特點(diǎn)，這些特點(diǎn)增加了治療的難度。因此患者要與心血管病醫(yī)生密切合作，在磨合過程中選擇適合自己的降壓藥物組合。目前高血壓治療方案已由“階梯治療”進(jìn)展為“個(gè)體化治療”，其核心是依據(jù)患者的具體病理生理變化情況，制定有針對(duì)性的選藥和治療方案。為了使患者更具體的體會(huì)老年高血壓的治療特點(diǎn)，我們由具體病例入手，從中體察患者與醫(yī)生“磨合”的過程。1.副作用副作用“過強(qiáng)過強(qiáng)”

2、，干擾常規(guī)治療，干擾常規(guī)治療：這里用“過強(qiáng)”一詞，是指?jìng)€(gè)別老年人對(duì)某些藥物副作用特別敏感。藥物說明書上往往寫上少數(shù)患者有某種不良反應(yīng)即指此。例如患者女，73歲，患高血壓病10年。血壓140~15080~95亳米汞柱(mmHg)，屬輕度高血壓病。由于鈣拮抗劑(尼群地平、硝苯地平等)降壓作用穩(wěn)定，副作用較少，通常是老年高血壓病人的首選藥物。但患者服任一‘地平’類藥物皆頭痛難忍，只能換藥。轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、依那普利、培哚普利等)由于抑制

3、腎素血管緊張素系統(tǒng)而發(fā)生降壓作用，也是治療老年高血壓的常用藥。起初每天服卡托普利14片(對(duì)降壓作用很敏感)，血壓即降至11070mmHg，服用半年后增至每天半片，兩年后增至每天2片亦不起降壓作用，這種現(xiàn)象稱藥物“耐受性”，只能換服其他降壓藥。改用依那普利后，開始有效，血壓降至11070mmHg，但有時(shí)下午血壓上升又頭痛，加服特拉唑嗪后緩解。因此患者自己每天上下午測(cè)2次血壓，依血壓變動(dòng)服藥。該患者治療過程說明，要依患者治療反應(yīng)選擇適當(dāng)藥物

4、，并且要適時(shí)調(diào)整。臨床上通常將降壓藥分為6類，每一類藥物都有相應(yīng)的適應(yīng)癥和副作用，每一個(gè)患者都有自己的機(jī)體反應(yīng)性，醫(yī)生依患者特點(diǎn)選擇適當(dāng)藥物，患者即時(shí)反饋治療效應(yīng)，醫(yī)患結(jié)合才能得到滿意的療效。2.利尿升血脂，不可忽視利尿升血脂，不可忽視：利尿劑(氫氯噻嗪、氯噻酮等)排鈉利尿，使細(xì)胞外液和血容量減少，血壓下降。除某些急性高血壓外，對(duì)通常的高血壓病人，單純利尿降壓是不可取的，但它是常用的輔助降壓藥物，許多復(fù)方降壓藥中常含有少量利尿劑。例如北

5、京降壓零號(hào)、復(fù)方羅布麻片、壽比山、海捷亞(氯沙坦鉀氫氯噻嗪片)等。由于復(fù)方制劑減少單一降壓藥劑量，減少了副作用，很受青睞。例如復(fù)方羅布麻片由20多種中西藥物組成，價(jià)格低廉，受到高血壓病人歡迎。問題是利尿升血脂作用，不可忽視。例如患者69歲，女，患高血壓病9年。血壓15595mmHg，服復(fù)方降壓片后血壓降至11070mmHg，也無自覺不適。但血膽固醇升至7毫摩爾，甘油三酯升至5毫摩爾。改換了多種復(fù)方降壓藥(北京降壓零號(hào)、壽比山、復(fù)方羅布麻

6、片)，服用了多種中西降血脂藥，如血脂康、辛伐他汀片等，膽固醇降到了正常范圍，甘油三酯仍升高。最后改服絡(luò)德(卡維地洛片)及伲福達(dá)(硝苯地平緩釋片)降壓，使血壓降至正常(11070mmHg)，無利尿作用，血膽固醇及甘油三酯亦恢復(fù)正常水平。服用復(fù)方降壓藥的老年人很多，他們往往不注意高脂血癥的危害，由于高脂血癥加重動(dòng)脈硬化，高血壓病人宜定期檢查血脂(如半年至一年檢查一次)。利尿降壓效果穩(wěn)定，復(fù)方降壓制劑往往選擇利尿劑為配伍。一般患者服少量利尿劑

7、對(duì)血脂影響不大，但有的老年人往往血脂升高，對(duì)此要重視。。3.合并癥使治療復(fù)雜化合并癥使治療復(fù)雜化：老年高血壓患者往往有各種合并癥，如合并糖尿病、高脂血癥、心絞痛、腦卒中、腎功能不全等，使治療復(fù)雜化(見后文)。例如患者某男，74歲，患高血壓病14年，血壓160~17060~70mmHg(單純收縮期高血壓)，同時(shí)患2型糖尿病?；颊叻崛旱仄浇祲?，服二甲雙胍及達(dá)美康降血糖。10年來早晨空腹血糖保持在6~7毫摩爾(接近正常)，午飯后2小時(shí)血糖保

8、持在12~13亳摩爾(稍高)，血壓維持在13070mmHg，由于無自覺癥狀，患者未做其它檢查。2004年11月做24小時(shí)尿蛋白檢查，發(fā)現(xiàn)24小時(shí)尿微量蛋白為80毫克，診斷為高血壓病及2型糖尿病合并糖尿病腎病。說明患者降壓及降糖治療不恰當(dāng)，引起了糖尿病腎病這種危險(xiǎn)的合并癥。應(yīng)該調(diào)整治療方案。降壓藥改為怡方(纈沙坦)，為血管緊張素2受體拮抗劑，降低血壓并改善腎血流，同時(shí)服伲福達(dá)，血壓降為130~14070mmHg；降糖藥除二甲雙胍及達(dá)美康外

9、，增加糖苦(中成藥)，并改善飲食。結(jié)果早晨空腹血糖降為5亳摩爾，中午飯后2小時(shí)血糖低于10毫摩爾。這樣嚴(yán)格的控制血壓和血糖并改善飲食半年后，24小時(shí)尿微量蛋白減為14.4毫克，糖化血紅蛋白為6.8%，皆在正常范圍。說明經(jīng)過合理治療，早期糖尿病腎病(合并高血壓)的患者是可以恢復(fù)的。由于老年高血壓合并糖尿病發(fā)生率高(30~40%)，又可互相促進(jìn)，應(yīng)高度重視。對(duì)于這樣的病人，要定期(如半年)監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿微量蛋白及糖化血紅蛋白，以了解腎功能和