1、1,現(xiàn)場流行病學調(diào)查步驟,,描述性流行病學方法（建立病因假設(shè)） 分析流行病學方法（驗證病因假設(shè)） 研究疾病自然史和評價干預(yù)措施的效果 實驗流行病學方法（驗證病因假設(shè)和評價干預(yù)措施效果）,一般程序和步驟,準 備 和 組 織,驗證假設(shè),實施控制措施,建立假設(shè),核 實 診 斷,確定暴發(fā),病例定義 病例發(fā)現(xiàn)與核實,描述疾病的三間分布,完善(詳細)現(xiàn)場調(diào)查(再次驗證假設(shè)),總 結(jié) 報 告,,,,,,,,,,確定高危人群,4,調(diào)查前準備,證

2、實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,怎樣開展暴發(fā)調(diào)查？——暴發(fā)調(diào)查的十個步驟,菌痢暴發(fā)事件,2009年6月11日17:55分，四川省某縣疾控中心接到Y(jié)鄉(xiāng)衛(wèi)生院報告疑似食物中毒事件該院內(nèi)科收治了18名腹痛、腹瀉患者患者均為某小學學生接到報告后，DY縣疾控中心立即派出專業(yè)人員前往醫(yī)院開展調(diào)查,6,調(diào)查前準備,證實

3、暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,調(diào)查前準備,,7,去現(xiàn)場前要做好充分準備,向當?shù)亓私馇闆r技術(shù)支持：閱讀相關(guān)文獻資料、應(yīng)急預(yù)（方）案、監(jiān)測方案和調(diào)查表等準備必要的物資和設(shè)備人員安排實驗室支持,菌痢暴發(fā)調(diào)查前準備,截至6月14日，共發(fā)病32例，均為Y鄉(xiāng)平江小學學生縣CDC已開展的工作對32例病例進行個案調(diào)查

4、采集10例病例進行霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌和志賀氏菌檢測, 5例志賀氏菌陽性6月15日，CFETP在四川基地實習的2名學員前往現(xiàn)場調(diào)查,9,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,核實診斷,,10,核實診疾病是否如報告所述？,目的：排除診斷錯誤和實驗室錯誤方法：訪視病例、查閱病歷，收集病例的臨床癥狀和

5、體征查閱實驗室檢測結(jié)果，收集標本采集、運輸、檢測指標和結(jié)果，以及質(zhì)量控制方法等信息,臨床表現(xiàn)流行病學資料實驗室檢查 如果大多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)與診斷相符合或15%－20%病例由實驗室確診，則不需要再對更多的病例進行實驗室檢測。,臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果均支持志賀氏菌的診斷,,10例病例糞便標本中，5例標本檢出福氏志賀菌,13,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假

6、設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,證實暴發(fā),,14,證實暴發(fā),觀察的病例數(shù)超過了預(yù)期或基線嗎？存在任何可能導(dǎo)致虛報的因素嗎？確定是單一疾病嗎？值得花時間或精力調(diào)查嗎？,觀察的病例數(shù)超過預(yù)期了嗎？,行動線,預(yù)警線,目標線,,,16,病例增加的人為原因,報告方式的改變病例定義的改變診斷水平的提高錯誤診斷重復(fù)報告,,流行病學監(jiān)測,醫(yī)院報告,其他來源報告,應(yīng)急處理機構(gòu),信息不一致,撤消警告

7、,信息一致,,,快速現(xiàn)場證實,立即行動,,未證實,,撤消警告,,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,病例定義、病例搜索及個案訪談,,病例定義主要內(nèi)容,流行病學信息時間：首例病例發(fā)病前1-2個疾病平均潛伏期地區(qū)：除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群：暴發(fā)地區(qū)的所有人群臨床癥狀和體征多數(shù)

8、具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征實驗室何種標本？何種方法？何種病原體檢測結(jié)果陽性,不同調(diào)查階段應(yīng)用不同級別的病例定義,疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高多用于調(diào)查初始階段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型臨床表現(xiàn)，無實驗室陽性結(jié)果確診病例疑似或可能病例+實驗室陽性結(jié)果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學研究,病例搜索,為查明疫情波及范圍，主動、系統(tǒng)搜索病例不同暴發(fā)疫情病例搜索的方法不同,選擇

9、特殊病例進行訪談,特殊病例時間:最早或最晚發(fā)病年齡:較大或較小職業(yè):食品從業(yè)人員住址:居住在中毒發(fā)生地以外,,晚餐時間,4月18日 4月19日,病例數(shù),資料來源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,安全預(yù)防,個案調(diào)查（一）,識別信息：姓名、電話號碼、住院號等人口學信息：年齡、性別、職業(yè)、地址等臨床信息：發(fā)病日期、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果等危險因素信息：

10、針對某種懷疑疾病需要調(diào)查的信息如可能的傳染源、宿主、媒介、危險因素等信息來源,個案調(diào)查（二）,疾病發(fā)生的全過程可能的感染來源家人和周圍人有無相同情況，如有，可能或共同的感染來源首例病例的調(diào)查應(yīng)詳細注意特殊病例提示可能的感染來源是否采取處理措施，如何采取,菌痢暴發(fā)的病例定義,時間：2009年6月2日以來地點：Y鄉(xiāng)平江小學及周圍社區(qū)人群：平江小學學生和教工、學校周圍居民疑似病例：腹瀉(≥3次)、嘔吐或腹痛等癥狀之一者可能

11、病例：腹瀉(≥3次)，且伴有發(fā)熱(>37.5℃)、嘔吐或腹痛等癥狀之一者；確診病例：疑似或可能病例+志賀氏菌陽性者,菌痢暴發(fā)的病例搜索,對班主任進行了統(tǒng)一培訓(xùn)，由各班主任負責收集本班級學生發(fā)病情況學校指定老師負責收集老師發(fā)病情況查閱學校附近兩家私人診所門診記錄入戶走訪學校附近所有4戶居民,27,將病例個案調(diào)查表錄入數(shù)據(jù)庫,,28,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成

12、假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,描述三間分布特征,,,,,人群,地區(qū),時間,病例,,,,,,,,,,,,,,,描述流行病學分析 綜合信息分析,病原?,來源?,傳播？,,,,,,,建立病因假設(shè),,,<1.5倍的平均潛伏期,點源,持續(xù)同源,人-人,點源+二代,菌痢暴發(fā)118例病例的分布,女生走讀生發(fā)病風險是住宿生的1.8倍男生走讀生與住宿生罹患率差異無統(tǒng)計學意義,,缺人數(shù)（

13、分母）,33,各班級之間罹患率的差異有統(tǒng)計學意義,缺人數(shù)（分母）,班級罹患率按有無桶裝水排序,無桶裝水班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍,,缺人數(shù)（分母）,有桶裝水和無桶裝水的班級發(fā)病高峰一致,地區(qū)分布？？？標點地圖,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,假設(shè)形成,,在流行病調(diào)查中怎樣提出假設(shè)？,假設(shè)

14、是從事實、數(shù)據(jù)和信息中產(chǎn)生的可測試的推斷假設(shè)的質(zhì)量取決于數(shù)據(jù)的寬度和準確性 調(diào)查的成功取決于假設(shè)的質(zhì)量,提出假設(shè)---可解釋大部分病例,病例臨床表現(xiàn)三間分布的特征特殊病例的訪談食品和環(huán)境衛(wèi)生學現(xiàn)場調(diào)查,,可能的致病因子傳播途徑發(fā)病危險因素污染來源,求異法求同法同異并用共變法類比法排除法,41,,Two Wells Supplied Water to School,,5 m,Well A,A井下方3米為石塊砌成，底部有

15、較大縫隙；抽入學校A水塔，未進行消毒處理直接供應(yīng)男生宿舍附近的兩個水池及一個衛(wèi)生間用水,學校及其周圍農(nóng)戶的生活污水均排放到學校周圍的水塘，該水塘距離水井A一米，距離水井B5米,B井以鋼管直接打入地下抽水，抽入學校B水塔，未經(jīng)消毒處理直接供應(yīng)女生宿舍及另一個衛(wèi)生間用水,飲水情況調(diào)查,學生主要飲用桶裝純凈水、學校鍋爐房燒的開水和喝生水老師桶裝水、開水,學生白天飲水的地點,,飲食情況調(diào)查,住校及走讀生中午在該校蒸飯或購買周邊農(nóng)民蒸好出

16、售的米飯部分學生自帶菜或購買學校周邊4戶農(nóng)戶出售的土豆、四季豆、涼面、涼粉、黃瓜等4戶農(nóng)戶所用水源為A井,,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,水塔消毒,,校外食物禁止銷售,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,假設(shè)

17、驗證,,深入調(diào)查分析、檢驗假設(shè),描述三間分布：找出可疑危險因素時間：流行曲線、暴露日期確定與平均潛伏期計算、暴發(fā)類型地區(qū)：標點地圖人群暴發(fā)因素（傳染源和傳播途徑）的判斷 分析性或?qū)嶒炐粤餍胁W研究方法現(xiàn)場觀察：環(huán)境調(diào)查（可疑傳播方式）實驗室檢查：尋找病原、計算人群感染率…,病例組： 四年級及以上的所有可能病例和確診病例對照組： 在病例的同班級，按1:1的比例頻數(shù)匹配，隨

18、機抽取無任何臨床癥狀的學生內(nèi)容及方法：采用統(tǒng)一的問卷，調(diào)查6月6-11日期間的飲食飲水暴露飲水習慣、飲用生水的頻次和生水來源(A井或B井)食用飯菜的種類、數(shù)量和來源,菌痢暴發(fā)的病例對照研究,喝水龍頭生水是危險因素，教室桶裝純凈水是保護因素,,,缺人數(shù)（分母）：病例85，對照71,喝水井A生水是危險因素,,,喝水井A生水與發(fā)病存在劑量反應(yīng)關(guān)系,,趨勢 χ2=4.4，p=0.035,,,食用四季豆為可疑危險因素,,分層分析提示飲用A

19、井生水是發(fā)病的危險因素,,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,重新調(diào)查并再驗證假設(shè),,重新調(diào)查并再驗證假設(shè)（完善現(xiàn)場調(diào)查）,用多種方法調(diào)查高危人群，以發(fā)現(xiàn)更多的病例新發(fā)或不明原因疾病，了解自然史、病原學/來源和傳播方式等已知疾病，掌握更多的特征，驗證假設(shè)，確定病因,61,學校供水系統(tǒng),,水塘,,,W

20、ell A,,Environmental Evaluation,Well A,,,,Residence,實驗室檢測結(jié)果,,其余標本均未檢出志賀氏菌 水井B、水塘水、桶裝純凈水 食品從業(yè)人員肛拭子 學生飯盒、學生水杯、學校食堂表面,調(diào)查前的準備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,實施控制措施,,如何控制本次暴

21、發(fā)？如何防止該校再次發(fā)生類似暴發(fā)？如何防止在其他學校發(fā)生類似的暴發(fā)？該調(diào)查有什么啟示？,實施控制和預(yù)防措施,實施控制措施,在暴發(fā)中的任何時間!!,預(yù)防復(fù)發(fā),控制病原的來源,阻斷傳播,,增強機體反應(yīng),,采取控制措施,病原來源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒/滅菌隔離和/或治療感染者,切斷傳播途徑控制媒介傳播促進個人衛(wèi)生,免疫易感者藥物預(yù)防,,,,,采取防制措施和效果評價,三邊原則：邊調(diào)查、邊分析、邊采取措施控制疫情、防止

22、疾病蔓延考核防治措施效果,干預(yù),現(xiàn)場調(diào)查各步驟可能的防控措施,現(xiàn)場調(diào)查的準備 預(yù)案和演練 監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 檢查督導(dǎo) 確定爆發(fā)的存在 初次報告 病例隔離治療核實診斷 密切接觸者觀察定義和確定病例 確診報告 媒體溝通分布

23、 受累及人群風險溝通和安撫提出假設(shè) 階段性會議征詢意見和建議驗證假設(shè) 特異性防控措施（現(xiàn)場干預(yù)）著手進一步調(diào)查 措施觀察效果采取預(yù)防控制措施 系統(tǒng)防