1、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查資料分析,,,參考文獻(xiàn),李全樂(lè)：現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)王濱有：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查河南醫(yī)科大學(xué)：傳染病流行病學(xué)調(diào)查研究方法 張順祥：現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)進(jìn)展李立明：流行病學(xué)（第五版）李笠：流行病學(xué),學(xué) 習(xí) 目 的,調(diào)查資料的整理分析思路描述性分析中統(tǒng)計(jì)圖表的應(yīng)用相關(guān)分析結(jié)果的解釋,流行病學(xué)定義與特征,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并制訂防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。群體的特征；對(duì)比的特征；

2、概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的特征；社會(huì)學(xué)特征 ；預(yù)防為主的特征；發(fā)展的特征,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)定義,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)主要以解決疾病爆發(fā)和應(yīng)急性公共衛(wèi)生問(wèn)題為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時(shí)做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施。現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)是流行病學(xué)應(yīng)用于疾病預(yù)防和控制實(shí)踐，同時(shí)吸取其他相關(guān)學(xué)科的理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來(lái)的交叉學(xué)科，是流行病學(xué)向群體和宏觀應(yīng)用方面發(fā)展而產(chǎn)生的分支。,幾個(gè)概念,流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，涉及到描述、分析和實(shí)

3、驗(yàn)流行病學(xué)等方面，是一個(gè)更廣泛的概念現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查作為流行病學(xué)學(xué)科的一大特點(diǎn)，是流行病學(xué)工作者不可忽視的觀念和方法現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查是主要針對(duì)疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開(kāi)的調(diào)查，是一個(gè)特定的概念,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的啟動(dòng),前提條件獲得公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息信息來(lái)源公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)政府有關(guān)部門（如民政、公安、教育等部門）企事業(yè)單位（學(xué)校、工廠等）公民和媒體（報(bào)紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò)）,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的啟動(dòng),接獲信息后初步分析信息初步確

4、認(rèn)后聯(lián)系信息來(lái)源地，進(jìn)一步核實(shí)及時(shí)報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)得到有關(guān)部門的授權(quán)或者事發(fā)相關(guān)部門的邀請(qǐng),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查目的,查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步調(diào)查研究提供依據(jù) 控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行 預(yù)測(cè)疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢(shì) 評(píng)價(jià)控制措施效果 進(jìn)一步加強(qiáng)已有監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或?yàn)榻⑿碌谋O(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供依據(jù) 培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查人員,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的要求,在各種限制條件和利益競(jìng)爭(zhēng)條件下，使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查最大程度提高科學(xué)性，

5、控制疾病進(jìn)一步蔓延根據(jù)公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)指標(biāo)（罹患率、發(fā)病率、死亡率）和公眾關(guān)注熱點(diǎn)，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查必須及時(shí)予以實(shí)施盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對(duì)其危害作出評(píng)價(jià)使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法（因果關(guān)系、證據(jù)充分）有因果關(guān)系上的充分證據(jù)確定傳染源或病因建立疾病的適時(shí)控制和長(zhǎng)期干預(yù)系統(tǒng),,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的步驟,組織準(zhǔn)備核實(shí)診斷確定暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù),描述性分析（三間分

6、布） 建立并檢驗(yàn)假設(shè) 迅速采取控制措施 完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 報(bào)告交流反饋,一 資料分析計(jì)劃,,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查資料分析步驟,假 設(shè),假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項(xiàng)因素危險(xiǎn)因素來(lái)源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群 假設(shè)應(yīng)該具備如下特征合理性被調(diào)查中的事實(shí)所支持能夠解釋大多數(shù)的病例,建立假設(shè)的過(guò)程中應(yīng)注意,注意現(xiàn)場(chǎng)的觀察始終保持開(kāi)放的思維請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家,資料的整理,規(guī)定變量的取值方法如：

7、男性＝1，女性＝2，缺失＝9錄入資料時(shí)有章可循，正確地處理不可接受數(shù)值審查 可與錄入同步（ Epidata ）質(zhì)量控制 ：范圍核對(duì) 邏輯核對(duì) 及時(shí)糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤不能因調(diào)查結(jié)果不在取值范圍而將數(shù)據(jù)隨意改動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)審查，列出病例一覽表,資料分析策略的制定,為實(shí)際資料分析提供綱領(lǐng)和指南草擬資料整理表又稱預(yù)期分析表（一系列）可按邏輯順序可由簡(jiǎn)單到復(fù)雜可由描述到分析,資料整理表,資料描述整理表1類：臨床

8、特征描述2類：三間分布描述分析性研究整理表3類：2×2表(因素和疾病之間聯(lián)系的基本表)4類：分層分析表(混雜因素、效應(yīng)修正)5類：劑量反應(yīng)關(guān)系6類：配比病例對(duì)照研究,整理表舉例,Kawasaki綜合征調(diào)查資料整理表,,整理表A 川崎病臨床癥狀頻數(shù)分布,,整理表B 川崎病嚴(yán)重并發(fā)癥病人頻數(shù)分布,,整理表C 川崎病病例特征,,整理表D 川崎病病人家庭收入,,整理表E 川崎病病例地區(qū)

9、分布,,整理表F 川崎病病例發(fā)病時(shí)間分布,,整理表G 川崎病與既往病史關(guān)系的病例對(duì)照研究,,整理表H 川崎病與地毯清潔劑關(guān)系的病例對(duì)照研究,,整理表I 川崎病與家庭收入關(guān)系的病例對(duì)照研究,二、資料的描述性研究,臨床資料的描述,1、體征和癥狀的頻率表 一種疾病一般可根據(jù)觀察到的各種癥狀和體征的相對(duì)頻率來(lái)描述。頻率表是描述在至少1組30個(gè)病例中觀察到的體征或癥狀的次數(shù)，如果想使結(jié)果更為準(zhǔn)確，病例數(shù)則應(yīng)更多

10、。若有足夠多的被檢病例數(shù)，可將疑似病例、臨床診斷病例、確診病例, 或輕型和重型病例的疾病資料分開(kāi)單獨(dú)制成圖表。,臨床資料的描述,2、疾病過(guò)程的描述 每一種癥狀或體征有出現(xiàn)的時(shí)間和消失的時(shí)間，如果有足夠數(shù)量的被檢病例，可將體征和癥狀的頻率從起病到康復(fù)按一定的時(shí)間間隔列成表格，或繪成曲線圖，了解疾病過(guò)程中體征和癥狀的動(dòng)態(tài)情況。,,表1 病毒性腦膜炎病例癥狀和體征的頻數(shù)分布

11、 （N=101）,,圖2A 病毒性腦膜炎病例癥狀和體征的頻數(shù)分布圖,,圖2B 病毒性腦膜炎病例癥狀和體征的頻數(shù)分布圖,流行強(qiáng)度的描述,常用指標(biāo)感染率罹患率（總罹患率）死亡率 基本概念散發(fā)爆發(fā)流行（局部、大流行）,三間分布的描述,時(shí)間分布繪制疾病暴發(fā)的時(shí)間分布圖，表示暴發(fā)的開(kāi)始、高峰、終止的整個(gè)時(shí)間動(dòng)態(tài)過(guò)程。 地點(diǎn)分布按病例的不同地點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算罹患率或繪制標(biāo)點(diǎn)地圖，或按照活動(dòng)場(chǎng)所或其他有關(guān)資料（如停

12、留時(shí)間）等污染區(qū)或/和暴露區(qū)。 人群分布按人群特征進(jìn)行流行病學(xué)分析，全面描述病例特征，發(fā)現(xiàn)病例與普通人群的不同。,,時(shí)間分布,統(tǒng)計(jì)圖類型按時(shí)間發(fā)病率分布：線圖或頻數(shù)多邊形按時(shí)間發(fā)病數(shù)分布：直方圖,流行曲線,繪制Y軸表示病例數(shù)， X軸表示時(shí)間間隔（小于潛伏期：1/3 to 1/4 ）制作特定地點(diǎn)或群體的流行曲線圖特殊事件的描述從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時(shí)間區(qū)分暴露的類型預(yù)測(cè)病例數(shù)量,,

13、Incidence of Measles in China,1964-2001,Start EPI,Measles vaccine first used,Cold chain established,,,,,表3 1994年4月4日-5月17日某縣麻疹按日分布,,圖3A 1994年4月4日-5月17日某縣麻疹發(fā)病時(shí)間分布圖（按日）,,圖3B 1994年4月4日-5月17日某縣麻疹發(fā)病時(shí)間分布圖（按周）,潛伏期的計(jì)算,暴露時(shí)間明

14、確，計(jì)算平均潛伏期中位數(shù)法：資料不明確（少）幾何均數(shù)法：偏態(tài)分布資料 （多）算術(shù)平均數(shù)：正態(tài)分布資料,暴露時(shí)間不明確，推算共同暴露時(shí)間,潛伏期推算法：首例病例發(fā)病時(shí)間 → 最短潛伏期末例病例發(fā)病時(shí)間 → 最長(zhǎng)潛伏期發(fā)病高峰 → 常見(jiàn)潛伏期（或平均潛伏期）公式推算法（適用于對(duì)數(shù)正態(tài)分布資料且潛伏期較短的疾?。?M1、M0 、M2分別為16%、50%、84%位數(shù)發(fā)病時(shí)點(diǎn)平均潛伏期x=(M2-M0)(M0-M1)/[(M2-

15、M0)-(M0-M1)]共同暴露時(shí)間：Ｔ＝M0-X,,某幼兒園某年風(fēng)疹爆發(fā)病例發(fā)病時(shí)間分布表,舉例,,,某幼兒園某年風(fēng)疹爆發(fā)病例發(fā)病時(shí)間分布圖,地點(diǎn)分布,按照居住地工作地活動(dòng)場(chǎng)所標(biāo)點(diǎn)地圖: 特定的居住區(qū)和/或暴露區(qū)建筑物城區(qū)或近郊縣 或 州,,病毒性腦炎住院病例地區(qū)分布圖 Cyprus, 5 July - 5 November 1996,人群分布,詳細(xì)描述病例組 鑒別病例的共同暴露因子 獲得分母計(jì)算發(fā)病率 比較不

16、同人群組的發(fā)病率,,,,病毒性腦炎住院病例年齡分布圖 Cyprus, 5 July - 5 November 1996,危險(xiǎn)因素或致病因子暴露的時(shí)間或時(shí)期病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間采取治療、預(yù)防、控制等干預(yù)措施的時(shí)間潛在的相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)的時(shí)間,有關(guān)事件的時(shí)間順序,確定診斷,依據(jù)：臨床特點(diǎn)（癥狀和體征表現(xiàn)），流行特征（三間分布）和檢驗(yàn)結(jié)果,推斷暴發(fā)性質(zhì)和類型,1、同源暴發(fā)：包括共同傳播媒介和共同暴露，可有一次暴露，也

17、可多次暴露。 （1）一次暴露的特點(diǎn)： 時(shí)間分布：流行曲線快速上升快速下降，呈單峰型，全部病例均發(fā)生在一個(gè)潛伏期全距內(nèi)。 地點(diǎn)分布：病例集中發(fā)生在與共同傳播因素有關(guān)的單位內(nèi) 人群分布：基本無(wú)差異，發(fā)病人群均有共同暴露于某因素的歷史。 （2）二次暴露特點(diǎn)：有兩個(gè)發(fā)病高峰，時(shí)間與二次暴露時(shí)間一致。發(fā)病超過(guò)一個(gè)潛伏期全距。,推斷暴發(fā)性質(zhì)和類型,（3）多次暴露特點(diǎn)：高峰寬，可有多個(gè)高峰。 （4）連續(xù)暴露

18、特點(diǎn)：流行曲線在高水平。2、非同源暴發(fā)： 暴發(fā)時(shí)流行曲線可單峰（峰寬），也可多峰，病例在單位內(nèi)分布不均勻，有聚集家庭或班組性，呈輻射狀分布等。3、混合傳播：即同源和非同源均存在。往往在同源暴發(fā)后有發(fā)生非同源暴發(fā)。 混合傳播時(shí)流行曲線上往往出現(xiàn)“拖尾現(xiàn)象”。,傳播途徑的分析和判斷,1、判斷依據(jù)：（1）流行特征（2）傳播實(shí)現(xiàn)的條件（致病因子污染的可能性、人群暴露機(jī)會(huì)） （3）實(shí)驗(yàn)室檢查,傳播途徑的分析和判斷,2、分

19、析步驟：（1）分析流行特征（2）確定共同暴露時(shí)間（3）確定傳播因素（4）確定污染原因（5）實(shí)驗(yàn)室檢查,知識(shí)連續(xù)統(tǒng)一體,較少信息 較多信息尋找線索 確定因果關(guān)系描述性研究 分析性研究,,三、資料的分析性研究,分析性研究,關(guān)注E ? D關(guān)系試圖確定某種疾病的危險(xiǎn)因素或/和保護(hù)因素尋找研究人群中的暴露和疾病變量的分布差異用于檢驗(yàn)描述性研究提出的假設(shè)量化暴露和疾病

20、的關(guān)系,分析性研究的類型,實(shí)驗(yàn)性研究觀察性研究隊(duì)列研究病例對(duì)照研究橫斷面研究,,,,隊(duì)列研究：方向E?D,,,病例對(duì)照研究：方向總是向后的,聯(lián)系的測(cè)量,測(cè)定聯(lián)系就是要量化暴露因素與衛(wèi)生事件之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的強(qiáng)度和大小。在隊(duì)列研究時(shí)，聯(lián)系的測(cè)量最常采用相對(duì)危險(xiǎn)度，而病例對(duì)照研究時(shí)，比值比最為常用。在橫斷面研究時(shí)，可以計(jì)算患病率比值(prevalence ratio)或患病率比值比(prevalence odds ratio)。,聯(lián)

21、系的測(cè)量,RR OR,,,相對(duì)危險(xiǎn)度：比較暴露和非暴露對(duì)象的發(fā)病率,,,比值比：比較病例組和對(duì)照組之間的暴露比值,,疾病爆發(fā)與食用某種食物有關(guān) ?,計(jì)算指標(biāo)OR ？ RR ？,匹配病例-對(duì)照研究,保證病例組和對(duì)照組的已知與疾病相關(guān)的變量是可比的例如：病例組是北京兒童醫(yī)院患白血病的兒童 對(duì)照組是每個(gè)病例最近的鄰居兒童,,,OR（匹配研究） = 配對(duì)中不一致的比例 = b .

22、 C,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),當(dāng)暴露因素實(shí)際與疾病發(fā)生無(wú)關(guān)，僅由于偶然的原因，造成觀察結(jié)果與實(shí)際情況不符時(shí)，這種可能性究竟有多大，可通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)來(lái)確定。,不同研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)類型的數(shù)據(jù)分析方法選擇,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),χ2值計(jì)算是統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)的常用方法，闡明了如果無(wú)效假設(shè)確實(shí)成立，得出暴露與疾病有關(guān)這一結(jié)論的概率大小，用P值來(lái)表

23、示。P值越小，意味著拒絕無(wú)效假設(shè)的可能性越大。當(dāng)P值小于某一事先確定的界值，如0.05或5％，就可以拒絕無(wú)效假設(shè),接受備擇假設(shè)，認(rèn)為聯(lián)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),無(wú)效假設(shè)和備擇假設(shè)需要事先確定。如果對(duì)暴露因素與疾病的聯(lián)系知之甚少，可以做出暴露與疾病無(wú)關(guān)的無(wú)效假設(shè)(RR＝1或OR＝1)，相應(yīng)的備擇假設(shè)是，暴露國(guó)素與疾病有關(guān)(RR或OR≠1)。值得指出，備擇假設(shè)中所指的暴露因素，可以是危險(xiǎn)因素，也可以是保護(hù)性因素。 有兩種不同的顯著性

24、檢驗(yàn)方法常用于四格表資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，即Fisher精確概率法和χ2檢驗(yàn)。值得一提的是這兩種方法無(wú)特異性，可適用于任何暴露與疾病聯(lián)系的測(cè)量，而與RR或OR計(jì)算無(wú)關(guān),1、聯(lián)系的測(cè)量與顯著性檢驗(yàn)的關(guān)系,聯(lián)系的測(cè)量如RR和OR值，反映了暴露與疾病之間關(guān)系的強(qiáng)度，一般來(lái)說(shuō)，可以認(rèn)為它們是對(duì)總?cè)巳褐斜┞杜c疾病聯(lián)系程度的最好推測(cè)。但這種聯(lián)系還不一定是因果關(guān)系。統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)是表示聯(lián)系的觀察值(如RR或OR)由于偶然原因造成的可能性大小。所以，聯(lián)系

25、的測(cè)量和顯著性檢驗(yàn)之間提供了互補(bǔ)的信息。,2、統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋,“無(wú)顯著性”并不意味著“無(wú)聯(lián)系”。聯(lián)系的測(cè)量(RR和OR值)表明了聯(lián)系的強(qiáng)度和方向，而統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)則說(shuō)明了聯(lián)系的觀察值由于偶然原因造成的可能性大小。無(wú)顯著性不能說(shuō)明總體人群中暴露與疾病之間無(wú)聯(lián)系，也可能是樣本例數(shù)偏小，無(wú)法對(duì)總體的真實(shí)聯(lián)系作出反映。,2、統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋,統(tǒng)計(jì)顯著性本身無(wú)法表明因果關(guān)系。由于偶然原因、選擇性偏倚、信息偏倚、混雜和其他存在于研究設(shè)計(jì)、實(shí)施

26、和分析階段的誤差，使觀察值反映的聯(lián)系不呈現(xiàn)因果聯(lián)系。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果僅能說(shuō)明聯(lián)系由于偶然原因造成的可能性大小，具有顯著性僅說(shuō)明由偶然原因造成的可能性很小，還需要考慮與其他類似研究結(jié)果的一致性、暴露與疾病的時(shí)間關(guān)系、生物學(xué)可靠性、以及其他病因推斷的標(biāo)準(zhǔn)。,2、統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋,最后，還須指出，統(tǒng)計(jì)顯著性與公共衛(wèi)生意義也沒(méi)有必然關(guān)系。通過(guò)一個(gè)大規(guī)模的研究，對(duì)大眾健康影響極小的因素可能出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯著性，而通常與大眾健康或疾病有關(guān)的因素，也可能會(huì)