1、,電子支氣管鏡臨床應(yīng)用資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院　 　潘英,發(fā)展歷程,硬質(zhì)支氣管鏡 1897年德國(guó)一所醫(yī)院耳鼻喉科Killian首先采用改良的食管鏡通過(guò)喉進(jìn)入氣管、左右主支氣管，并成功取出右主支氣管異物。 1904年Jackson將硬直支氣管鏡應(yīng)用于臨床。硬質(zhì)支氣管鏡因此誕生并沿用近70年。硬質(zhì)支氣管鏡包括鏡體（不銹鋼管）和桿狀透鏡。 缺點(diǎn)：可視范圍小，被檢查者痛苦，目前僅用于耳鼻喉科,,,

2、,,,,發(fā)展歷程,纖維支氣管鏡 1966年日本生產(chǎn)出第一臺(tái)纖維支氣管鏡（可曲性纖維光束支氣管鏡）。 鏡體包括玻璃纖維導(dǎo)光束、導(dǎo)像束、吸引/活檢孔道。 由于其具有可彎曲性，便于學(xué)習(xí)、操作、可以在局麻下進(jìn)行，迅速在世界范圍普及。,,優(yōu)點(diǎn)： 1、可視野范圍大，纖細(xì)柔軟，可彎曲。 進(jìn)入全部段支氣管； 2、亮度大，視野清晰

3、； 3、操作簡(jiǎn)單，容易掌握； 4、被檢查者痛苦小，易于接受； 5、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)陽(yáng)性率高。,,,,,發(fā)展歷程,電子支氣管鏡 第三代支氣管鏡系統(tǒng)－電子支氣管鏡。 1983年美國(guó)發(fā)明了電子支氣管鏡，通過(guò)圖像傳感器、視頻處理器在顯示器成像，圖像更清晰。,發(fā)展歷程,電子支氣管鏡是纖維支氣管鏡的新發(fā)展，由一種電子耦合裝置取代導(dǎo)像纖維光

4、束。電子耦合裝置(CCD)是一種圖像傳輸器，每個(gè)可包含100萬(wàn)象素，它傳送的圖像質(zhì)量遠(yuǎn)優(yōu)于普通纖維支氣管鏡。其價(jià)格也相當(dāng)昂貴。,優(yōu)點(diǎn)：,(1)管徑細(xì)（2.8-6.1mm）、可彎曲，一般可插入3～4級(jí)，甚至6級(jí)。 (2)照明采光好，視野清晰，可直視病變。 (3)鏡下診斷、治療。 (4)可攝影、錄象。 (5)操作簡(jiǎn)便、安全、病人痛苦少。 已成為呼吸科醫(yī)師診治肺部疾病不可缺少的手段,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,解剖通路,鼻腔→咽→喉→氣管(0級(jí)) →主支氣管(1級(jí)) →葉支氣管(2～3級(jí)) →段支氣管(4級(jí))口腔 氣管插管,,,適應(yīng)癥,診斷: ①不明原因的咯血

6、 尤其是40 歲以上患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血 支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因 痰中帶血時(shí)檢查易獲陽(yáng)性結(jié)果 大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查,適應(yīng)癥,②不明原因的慢性咳嗽 支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、氣道腫瘤、異物吸入等具有重要價(jià)值 對(duì)于支氣管擴(kuò)

7、張等慢性炎性疾病的診斷價(jià)值受限制 ③不明原因的局限性哮鳴音 支氣管鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì),適應(yīng)癥,④不明原因的聲音嘶啞 可能因喉返神經(jīng)受壓引起的聲帶麻痹 ⑤ 胸片、CT檢查異常者 如肺不張、肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊、阻塞性肺炎、肺炎吸收緩慢或同一部位反復(fù)發(fā)生、肺部彌漫性病變、肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液

8、等,適應(yīng)癥,⑥痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞⑦臨床已診斷肺癌的術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值 ⑧胸部外傷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷 ⑨肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷 ⑩疑有食道氣管瘺的確診,適應(yīng)癥,,治療①取出支氣管異物。 ②清除氣道內(nèi)異常分泌物，包括痰栓、膿栓、血塊等。 ③支氣管鏡下止血，如灌洗冰鹽水、注入凝血酶、立止血或稀釋的腎上腺素等。 ④經(jīng)支氣管鏡對(duì)肺癌患者作局部放、化療。,

9、適應(yīng)癥,⑤引導(dǎo)氣管插管，對(duì)插管困難者可通過(guò)支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。 ⑥經(jīng)支氣管鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍或高頻電刀治療。 ⑦經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張和（或）置入支架治療氣道狹窄。,禁忌證,1、活動(dòng)性大咯血。 有可能加劇咯血，嚴(yán)重時(shí)可致窒息死亡；此外,在活動(dòng)性大咯血時(shí),支氣管樹(shù)內(nèi)大部或全部區(qū)域均可見(jiàn)鮮紅血液，而難以確定出血位。 2、嚴(yán)重心、肺功能障礙。 3、嚴(yán)重心律失常，未控制

10、的高血壓,禁忌證,4、全身情況極度衰竭。 5、不能糾正的出血傾向，血小板低于6萬(wàn)。 6、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因支氣管 鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。 7、新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定心絞痛。 8、顱高壓 9、哮喘急性發(fā)作期 10、精神失常,禁忌證,11、疑有主動(dòng)脈瘤。 12、氣管部分狹窄，估計(jì)支氣管鏡不易通過(guò), 且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻 13、尿毒癥，活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。

11、 14、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前檢查： ①詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。了解有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲及化膿性病灶。②拍胸片正和(或)側(cè)位片，必要時(shí)拍CT片,以確定病變部位。③對(duì)擬行活檢檢查者，作出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查。,術(shù)前準(zhǔn)備,④對(duì)疑有肺功能不全者可行肺功能、血?dú)夥治鰴z查⑤乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。 ⑥對(duì)高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。,術(shù)前準(zhǔn)備,患者準(zhǔn)

12、備： ①向患者詳細(xì)說(shuō)明檢查的目的、意義、大致過(guò)程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過(guò)敏史，征得家屬與患者的同意。 ②術(shù)前禁食6 h。,術(shù)前準(zhǔn)備,③根據(jù)需要在術(shù)前30 min 可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑，如魯米那60㎎口服和阿托品0.5㎎肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳劑。 ④有些患者(如老年、輕度缺氧) 可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。 ⑤取下義齒,術(shù)后護(hù)理,禁水禁食2小時(shí)，以防誤吸入氣管。 術(shù)后半小時(shí)減少說(shuō)話，使

13、聲帶得到充分的休息。若有聲嘶或咽喉部疼痛，可給予霧化吸入。 鼓勵(lì)患者輕咳出痰液及血液，及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。 密切觀察患者是否有發(fā)熱、胸痛、氣促及觀察呼吸道出血情況。 口服抗生素3天，預(yù)防呼吸道感染。,并發(fā)癥,并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3%，較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%，死亡率約為0.01%。 麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)量 臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、心悸、面色蒼白、喉水腫、血壓下降、心律失常、眩暈、麻木

14、、抽搐、肌肉震顫、喉及支氣管痙攣等 處理：吸氧、保持氣道通暢、補(bǔ)液、抗過(guò)敏、抗休克、抗心律失常、氣管插管、氣管切開(kāi)、人工心肺復(fù)蘇等,并發(fā)癥,出血 是支氣管鏡活檢最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。 少量出血：腎上腺素（1：10000）、冰鹽水、立止血等局部止血 大量出血：吸氧、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)生命體征、全身用止血藥、

15、氣管插管、急診手術(shù),并發(fā)癥,低氧 80%患者檢查過(guò)程中動(dòng)脈血氧分壓平均下降10-20mmHg，原有缺氧者應(yīng)在給氧下進(jìn)行。 喉頭水腫與喉支氣管痙攣 多見(jiàn)于哮喘患者及插管不順利、麻醉不充分等。大多在拔出氣管鏡后可緩解；嚴(yán)重者應(yīng)給予吸氧、糖皮質(zhì)激素、茶堿、沙丁胺醇；必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)。,并發(fā)癥,誤吸 見(jiàn)于進(jìn)食時(shí)間不夠、過(guò)度肥胖、產(chǎn)科患者、胃

16、排空延遲患者等。與咽喉部刺激引起嘔吐反射有關(guān)。 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 心律失常、血壓升高等。也有發(fā)生心跳驟停者，多見(jiàn)于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插入時(shí)，應(yīng)立即拔出纖支鏡，就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。,并發(fā)癥,發(fā)熱 與機(jī)體應(yīng)激、組織損傷、感染等有關(guān)?？勺们閼?yīng)用抗生素。 其他 氣胸、縱隔氣腫 低血

17、糖,,支氣管鏡臨床應(yīng)用,支氣管鏡在診斷中的應(yīng)用,常用方法： （1）直視下鉗夾、刷檢（2）支氣管分泌物抽吸及BAL (經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗) （3）經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（4）經(jīng)支氣管-肺活檢,,肺 癌(Lung Cancer),支氣管鏡下表現(xiàn),直接征象 管內(nèi)生長(zhǎng)--腫塊型--菜花樣，結(jié)節(jié)或息肉狀，乳頭狀、斑塊狀，壞死等。 管壁生長(zhǎng)--浸潤(rùn)型--粘膜充血水腫明顯，肥厚，粘膜凹凸不平，可有灰白色分泌物覆蓋，支氣管狹窄或阻塞，觸之極

18、易出血管內(nèi)管壁生長(zhǎng)--腫塊浸潤(rùn)型,支氣管鏡下表現(xiàn),間接征象 管外生長(zhǎng)--外壓性狹窄 其他---隆突或嵴部增寬 血性分泌物 聲帶麻痹,意 義,中央型90～95％、周?chē)?0～80％通過(guò)支氣管鏡檢可確診 支氣管鏡檢查較快地確定病灶和細(xì)胞類型，是明確手術(shù)切除部位(包括切除范圍)；制定放療、化療方

19、案，以及判斷預(yù)后、療效等不可缺少的檢查方法，是肺癌診斷最有價(jià)值的檢查手段之一。,隆突腫瘤,,右上肺鱗癌,,氣管狹窄,,肺小細(xì)胞癌,,,支氣管結(jié)核bronchial tuberculosis,簡(jiǎn)介,是發(fā)生于氣管、支氣管粘膜及粘膜下的結(jié)核病尸檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者合并有氣管、支氣管結(jié) 核者達(dá)40-80% 國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)523例肺切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)纖維空洞和肺結(jié)核球引發(fā)支氣管結(jié)核發(fā)病率分別為63.2%和45.5%。,感染途徑,直接植入: 最常見(jiàn), 空洞

20、或下肺病灶內(nèi)結(jié)核菌通過(guò)引流支氣管時(shí)植入粘膜 支氣管旁淋巴結(jié)侵犯:干酪壞死淋巴結(jié)穿破臨近支氣管壁使其受累 直接侵犯:肺內(nèi)病變中結(jié)核桿菌直接侵犯 臨近支氣管 淋巴血行感染:結(jié)核桿菌由支氣管周?chē)馨凸?、血管侵入支氣?支氣管鏡下表現(xiàn),直接征象 浸潤(rùn)型 粘膜充血水腫明顯，有肥厚感，軟骨環(huán)不甚清晰，分泌物多。 潰瘍型 潰瘍凹入粘膜內(nèi)，周?chē)溲黠@。軟骨環(huán)不清晰或有破壞。潰瘍底有肉芽組織，可有灰白色分泌物覆蓋，干酪樣斑

21、塊、凹凸不平，“苦瓜皮樣”。 肉芽型 肉芽組織（有時(shí)呈息肉樣）突入管腔，凹凸不平，觸之極易出血，開(kāi)口狹窄，有膿性分泌物。,支氣管鏡下表現(xiàn),間接征象 瘢痕型 支氣管管腔失去正常結(jié)構(gòu)并為放射狀瘢痕組織所代替、攣縮、管腔狹窄或閉塞等。表面呈灰白色，堅(jiān)硬、無(wú)光澤、無(wú)彈性。,意 義,◆活檢:陽(yáng)性率 100％，結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死。 ◆刷檢:陽(yáng)性率 75％，刷檢物涂片抗酸染色或病理學(xué) ◆ BAL(經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗) :陽(yáng)性

22、率涂片為17～50％、結(jié)核培養(yǎng)80％ (未經(jīng)抗癆治療的活動(dòng)性結(jié)核不宜行BAL ，以免結(jié)核擴(kuò)散) ◆直接抽吸支氣管分泌物:陽(yáng)性率涂片為20～37％, 結(jié)核培養(yǎng)44～55％ 。 支氣管鏡檢是診斷支氣管結(jié)核最可靠的方法。,氣管、支氣管結(jié)核,,氣管結(jié)核,,支氣管結(jié)核,,,咯 血,,(1)確定出血部位：86％可確定?；顒?dòng)性出血者， 93％可確定。 (2)明確原因：

23、 A.肺癌 B.結(jié)核 C.支擴(kuò) D.支氣管結(jié)石 E.肺切除術(shù)后：癌復(fù)發(fā)，支氣管瘺等 F.外傷：氣管，支氣管斷裂，損傷,,彌漫性肺疾病 (I

24、nterstitial lung disease),常見(jiàn)?。悍伍g質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、粟粒型肺結(jié)核、肺泡癌、肺泡蛋白沉著癥，肺泡微結(jié)石癥，變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等 意 義： (1)肺活檢：確診率73～79％。 (2)BAL (經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗) ：細(xì)胞學(xué)、T淋巴亞群、酶學(xué)、生化學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)，電鏡檢查等－－病因，發(fā)病機(jī)制輔助診斷。,,1．特發(fā)性間質(zhì)性纖維化： 中性粒細(xì)胞或與嗜酸細(xì)胞同時(shí)增

25、高，纖維連接蛋白含量高出正常人20倍，IgG↑，特異性自身抗體(+)。 2. 結(jié)節(jié)?。?淋巴細(xì)胞↑>30%(正常4～10％)， CD4＋/CD8 ↑>3.5 (正常1.8)，ACE↑、溶菌酶↑、T淋巴細(xì)胞↑。 CD4＋/CD8＋↑>4.0，DR＋的AM ↑↑－－活動(dòng)期 中性粒細(xì)胞↑>3.5％―－纖維化的標(biāo)志

26、 ACE↑：與肺彌散功能 ↓呈正相關(guān)，與體內(nèi)肉芽腫多少有 一定關(guān)系－－判斷預(yù)后 和惡化指標(biāo)。,3．變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎： 淋巴細(xì)胞↑>60%,肥大細(xì)胞>1%―診斷指標(biāo)； CD4+/CD8＋/CD57+/CD6?表型淋巴細(xì)胞↑－高度提示EAA。 IgG、IgM、IgA↑，優(yōu)于胸部X線 肺功能試驗(yàn)(激發(fā)試驗(yàn)) 4．肺泡蛋白沉著癥：PAS染色陽(yáng)性 5．肺泡微結(jié)石癥：微結(jié)石檢出,,下呼吸道－肺感染 Under res

27、piratory tract infection＆Pneumonia,具體方法與臨床意義,抽吸支氣管分泌物－細(xì)菌學(xué)檢查 帶塞導(dǎo)管保護(hù)性毛刷(PSB)收集標(biāo)本－細(xì) 菌定量培養(yǎng)。可避免上呼吸道寄生菌污染。 敏感性和特異性為73％，98％。,具體方法與臨床意義,BALF (支氣管肺泡灌洗液) －細(xì)菌定量培養(yǎng)。 菌群數(shù) >105CFU/

28、ml 視為致病菌，敏感性和特異性為60％，70～80％。 保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(PBAL) －細(xì)菌定量培養(yǎng) 菌群數(shù) >104cfu/ml為致病菌，敏感性和特異性為92％，97％。,,其 他,氣道內(nèi)異物,,炭末沉著癥,,支氣管淀粉樣變,,左全肺不張,,血管異常？腫瘤？,,術(shù)后支氣管殘端息肉,,氣道燒灼傷,,,支氣管鏡在治療中的應(yīng)用,第一 引導(dǎo)氣管插管 臨床上各種原因?qū)е潞粑ソ呋颊?，?/p>

29、救的關(guān)鍵在于快速建立人工氣道，保持呼吸道通暢，建立人工機(jī)械呼吸，喉鏡插管，損傷大，對(duì)抗性強(qiáng)，病人難以耐受，另外易致心跳呼吸驟停，采用支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。,優(yōu)點(diǎn)：①支氣管鏡曲度大，易彎曲，直視下進(jìn)行，損傷小，速度快，3－5分鐘可完成；②可迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物堵塞氣道；③可確定氣管插入的深度，防止單側(cè)通氣； ④病人耐受性好。,引導(dǎo)氣管插管,,具體的方法是：①昏迷患者直接插管，神志清晰者，咽喉部噴入1％

30、地卡因或2％利多卡因麻醉，減少刺激和對(duì)抗。②選擇插管成人為7.5-8.0mm，經(jīng)口插入。送入氣管，隆突上2-4cm處，氣囊充氣固定，同時(shí)盡快清除分泌物，退出氣管鏡，進(jìn)行人工機(jī)械通氣。,引導(dǎo)氣管插管,,第二 鉗取氣管和支氣管內(nèi)異物 支氣管鏡鉗取氣管、支氣管內(nèi)異物是最好方法，病人易耐受并可到達(dá)左右支氣管及其分枝。 方法同支氣管鏡檢，經(jīng)口進(jìn)入為好，尋找異物－清理異物周?chē)置谖锛叭庋磕[－收縮氣管粘膜、止

31、血－選擇合適異物鉗－鉗出。,多種氣道異物,圓珠筆帽,鼠齒型異物鉗 Olympus FG-26C,鉗取： 硬幣之類扁平物及柔軟異物等。,籃型異物鉗 Olympus FG-16L,鉗?。?易滑圓形異物。,橡皮頭型異物鉗 Olympus FG-20P,鉗?。?尖銳物品，針等。,鱷口型異物鉗 Olympus FG-6L,鉗?。?更大的異物。,W字型異物鉗

32、 Olympus FG-25C,鉗?。?扁平狀異物。,第三 鏡下對(duì)咯血的處理 以往咯血患者為鏡檢的禁忌證，但現(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)積極鏡檢和鏡下止血①有利于診斷 直視下尋找出血部位、出血原因②有助于治療 鏡下直接采取措施，局部給藥或局部氣囊壓迫止血，?？墒盏捷^好的效果。,具體方法①局部注入0～4℃冰鹽水5ml，反復(fù)灌入，連續(xù)數(shù)次②局部注入1:2000腎上腺素1～2ml，或去甲腎上腺素2～4mg加

33、生理鹽水5～10 ml。③注入500～2000u的凝血酶④先給凝血酶500～1000u／2～4ml液體溶解，再注入凝血酶原50～100u/5～10ml溶解；,咯血的處理,,⑤注入生物蛋白膠⑥氣囊套管壓迫法 經(jīng)支氣管鏡置氣囊套管，（外徑1mm，頂端直徑4－14mm，充氣0.5-5ml），充氣堵塞壓迫出血部位，24h放松，觀察、無(wú)出血拔管。,咯血的處理,,第四 清除呼吸道分泌物－搶救危重病人適應(yīng)證①各種原因的昏迷病人，呼吸道分

34、泌物不能排出，引起呼吸道梗阻，呼吸衰竭病人②氣管插管和氣管切開(kāi)病人③呼吸道重癥感染和重癥肺膿腫病人原理：進(jìn)行分泌物沖洗，使通氣／換氣功能得到明顯改善，低氧血癥和高碳酸血癥得到改善，同時(shí)，有利于引流通暢，有利于感染的控制。,第五 支氣管鏡下局部給藥治療適應(yīng)證①各種肺部感染、 如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、慢支、肺炎等，全身用藥效果不佳時(shí)，可局部給藥，按藥物敏感性使用。②肺結(jié)核、尤其是支氣管內(nèi)膜結(jié)核，全身抗結(jié)核效果不佳者，可考慮局部給

35、藥③氣管、支氣管內(nèi)腫瘤患者，可局部注入抗腫瘤藥物,第六 經(jīng)支氣管鏡放置支架－治療氣管、支氣管狹窄適應(yīng)證 ①晚期肺癌所致的氣管狹窄②縱隔及食管腫瘤造成管腔外壓性狹窄③支氣管內(nèi)膜結(jié)核瘢痕造成的左、右主支氣管狹窄（左側(cè)多見(jiàn)）④氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移癌（以食道癌轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)）。,第六 其他,支氣管癌的冷凍療法經(jīng)支氣管鏡微波治療經(jīng)支氣管鏡激光治療經(jīng)支氣管鏡行高頻電刀治療經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡 灌洗治療（BAL）,,