1、第十篇BPH診斷治療指南目錄第一節(jié)概述第二節(jié)良性前列腺增生的臨床進(jìn)展性第三節(jié)良性前列腺增生的診斷第四節(jié)良性前列腺增生的治療第五節(jié)良性前列腺增生的隨訪第一節(jié)概述一、定義良性前列腺增生（BenignprostatichyperplasiaBPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BenignprostaticenlargementBPE）、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出

2、口梗阻（BladderoutletobstructionBOO）和以下尿路癥狀（LowerurinarytractsymptomsLUTS）為主的臨床癥狀。二、流行病學(xué)組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)大于50％，80歲時(shí)高達(dá)83％。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，隨著年齡的增長(zhǎng)，排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50％組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度LUTS。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中重度

3、BPH相關(guān)癥狀。三、病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備年齡的增長(zhǎng)及有功能的睪丸兩個(gè)重要條件。國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及或明顯萎縮。但BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。四、病理McNeal將前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶和尿道周?chē)袤w區(qū)

4、。所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周?chē)袤w區(qū)。早期尿道周?chē)袤w區(qū)的結(jié)節(jié)完全為間質(zhì)成分；而早期移行帶結(jié)節(jié)則主要表現(xiàn)為腺體組織的增生，并有間質(zhì)數(shù)量的相對(duì)減少。間質(zhì)組織中的平滑肌也是構(gòu)成前列腺的重要成分，這些平滑肌以及前列腺尿道周?chē)M織受腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)或其他酶類遞質(zhì)神經(jīng)支配，其中以腎上腺素能神經(jīng)起主要作用。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路癥

5、狀密切相關(guān)。由于有該包膜的存在，增生的腺體受壓而向尿道和膀胱膨出從而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的結(jié)節(jié)將腺體的其余部分壓迫形成“外科包膜”，兩者有明顯分界。增生部分經(jīng)手術(shù)摘除后，遺留下受壓腺體，故術(shù)后直腸指診及影像學(xué)檢查仍可以探及前列腺腺體。五、病理生理改變BPH導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。如梗阻長(zhǎng)期未

6、能解除，逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)于BPH的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害，其主要原因是膀胱內(nèi)壓力升高。六、臨床表現(xiàn)、診斷及治療LUTS的臨床癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀以及排尿后癥狀。儲(chǔ)尿期癥狀包括尿頻、研究結(jié)果顯示：隨訪4年的安慰劑組中，7%的患者發(fā)生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手術(shù)治療。急性尿潴留為進(jìn)行手術(shù)治療的首要原因。三、BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析目前支持BPH具有臨床進(jìn)展性最為有力的研究是OlmstedCoun

7、ty、ALTESS、PLESS及MTOPS研究。眾多的研究資料表明年齡、血清PSA、前列腺體積、最大尿流率、殘余尿量、IPSS、前列腺慢性炎癥、代謝綜合征及膀胱內(nèi)前列腺突出程度等因素與BPH臨床進(jìn)展性相關(guān)。1年齡研究表明：BPH患者AUR及需要手術(shù)的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高。OlmstedCounty研究發(fā)現(xiàn)70～79歲年齡段AUR的發(fā)生率比40～49歲年齡段高7.9倍，70歲以上男性需要接受手術(shù)治療的發(fā)生率為每年10.9‰，而40～

8、49歲年齡段僅有每年0.3‰。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：安慰劑組中，年齡≥62歲的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。2血清PSA國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血清PSA可預(yù)測(cè)前列腺體積的增加、最大尿流率的改變以及急性尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)和需要手術(shù)的可能性。高血清PSA患者的前列腺體積增長(zhǎng)更快；PLESS研究顯示：急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)隨著血清PSA升高而增加，隨訪4年累計(jì)發(fā)生率分別為低PSA水平組(0.2～1.3ngml)7.8%，高PSA水

9、平組(3.3～12.0ngml)19.9%。ALTESS研究亦發(fā)現(xiàn)：PSA基線水平高會(huì)增加AUR和BPH相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：血清PSA≥1.6ngml的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。3前列腺體積前列腺體積可預(yù)測(cè)BPH患者發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性和需要手術(shù)的可能性。PLESS研究發(fā)現(xiàn)BPH患者急性尿潴留的發(fā)生和需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)隨著前列腺體積的增大而增加，隨訪4年累積發(fā)生率分別為小前列腺體積組(14～41ml)8.9%，

10、大前列腺體積組(58～150ml)22%。OlmstedCounty研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積≥30ml的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的可能性是前列腺體積7分的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是IPSS≤7分者的4倍。對(duì)于無(wú)急性尿潴留病史的BPH患者，儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分及總的癥狀評(píng)分均有助于預(yù)測(cè)BPH患者需要接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。7前列腺慢性炎癥MTOPS研究中對(duì)隨機(jī)抽取的1197名患者組成的亞組進(jìn)行基線時(shí)前列腺穿刺活檢，其中有43%的患者合并有前列腺慢性

11、炎癥。該亞組中發(fā)生急性尿潴留的患者均是活檢提示前列腺慢性炎癥的患者，無(wú)慢性前列腺炎癥的患者沒(méi)有一例發(fā)生急性尿潴留。因此，前列腺的慢性炎癥可能是BPH臨床進(jìn)展性的預(yù)測(cè)因素之一。8代謝綜合征代謝綜合征（MetabolicsyndromeMS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群。韓國(guó)延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究顯示：符合代謝綜合征診斷條件越多的患者，其具一個(gè)以上BPH進(jìn)展危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)增加，前列腺體積≥31ml或殘余尿量