1、妊娠期并發(fā)癥及合并癥,,目標(biāo),描述妊娠特發(fā)的并發(fā)癥描述在孕期合并的嚴(yán)重內(nèi)科疾病制訂這些情況的診治方案,妊娠并發(fā)癥及合并癥,妊娠期所特有情況嚴(yán)重的先兆子癇子癇HELLP綜合征妊娠急性脂肪肝,妊娠期并發(fā)的情況深靜脈血栓DVT肺栓塞彌散性血管內(nèi)凝血DICHIV感染,妊娠高血壓疾病,先兆子癇,典型的三聯(lián)征高血壓（>140/90）蛋白尿（>+或300mg/24h）全身水腫（可靠性?。└哐獕汉偷鞍啄騼纱螜z查相

2、隔6小時(shí)體重迅速增加是支持證據(jù),嚴(yán)重先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn),頭痛,視力紊亂,肺水腫,肝功能異常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板減少或溶血,24小時(shí)尿蛋白5g以上,收縮壓>160～180mmHg，舒張壓>110mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,,,先兆子癇的危險(xiǎn)因素,初產(chǎn)婦孕婦年齡大于40雙胎家族先兆子癇或子癇慢性高血壓,慢性腎臟疾病抗磷脂抗體綜合征糖尿病血管緊張素基因 T235,預(yù)防：未被

3、證實(shí)有效,糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏鎂鋅omega 3脂肪酸改變前列環(huán)素/血栓素的平衡阿斯匹林,先兆子癇的臨床過程,眼睛小動(dòng)脈痙攣視網(wǎng)膜出血視乳頭水腫一過性的盲點(diǎn),,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng)肺水腫ARDS,肝臟包膜下出血肝臟破裂,造血系統(tǒng)HELLP綜合征DIC,中樞神經(jīng)系統(tǒng)子癇發(fā)作顱內(nèi)出血腦血管意外腦水腫,胰腺缺血性胰腺炎,腎臟急性腎功能衰竭,子宮胎盤循環(huán)胎兒生長(zhǎng)受限早剝胎兒受損胎兒死亡,,,,,,,

4、,,,,重度先兆子癇的處理,收入院，臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。治療目標(biāo)：預(yù)防子癇發(fā)作降低血壓，預(yù)防腦出血盡快分娩，權(quán)衡產(chǎn)婦的情況和胎兒的成熟狀況,產(chǎn)婦的評(píng)估,基本生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，每15-60分鐘深腱反射（DTR） ，直至穩(wěn)定。Foley尿管：每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及尿蛋白外監(jiān)護(hù)：無應(yīng)力試驗(yàn)（NST）實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)，BUN，Cr，AST，ALT，LDH，電解質(zhì)及尿酸。藥物：MgSO4 IV;舒張壓>110mmHg用

5、降壓藥。,硫酸鎂,首選的抗驚厥劑降低神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性對(duì)血壓無明顯的影響先給予4-6g的負(fù)荷量，再每小時(shí)1-3g靜滴。,硫酸鎂濃度,拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射,降壓藥物,目標(biāo)：維持母舒張壓在90 ～110mmHg胃腸外途徑給藥β 受體阻滯劑（拉貝洛爾）血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪）口服藥物（起效較慢）鈣通道阻滯劑（心痛定）甲基多巴（aldomet）,重度先兆子癇的產(chǎn)科處理,重度先兆子

6、癇的產(chǎn)科處理Ⅱ,首選陰道分娩以下情況考慮剖宮產(chǎn)持續(xù)抽搐發(fā)作或其它急癥胎兒窘迫宮頸條件不成熟較早的早產(chǎn)麻醉硬膜外或全麻,產(chǎn)后處理,通常在產(chǎn)后迅速改善產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生子癇的幾率最大繼續(xù)使用硫酸鎂24小時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血漿MgSO4濃度、血壓和尿量注意是否有液體過多,子癇,先兆子癇患者出現(xiàn)了抽搐發(fā)作原因不確定腦水腫，缺血是可能的原因血壓通常明顯升高，但是20%的患者可能正常（舒張壓<90mmHg）可在分娩前、產(chǎn)

7、時(shí)或產(chǎn)后發(fā)生,子癇發(fā)作的處理,避免使用多種抗抽搐藥物保護(hù)呼吸道減少誤吸的危險(xiǎn)防止產(chǎn)婦發(fā)生損傷給予硫酸鎂控制抽搐穩(wěn)定后，準(zhǔn)備分娩,HELLP綜合征,重度先兆子癇的不典型表現(xiàn)HELLP代表Heomolysis：溶血Elevated Liver enzymes：肝酶升高Low Platelets：血小板降低,HELLP的臨床表現(xiàn),變化多端常見的癥狀：右上腹部疼痛、上腹疼痛、惡心及嘔吐85%有高血壓診斷的時(shí)間2/3在產(chǎn)

8、前，1/3在產(chǎn)后孕中期到產(chǎn)后數(shù)日,HELLP的鑒別診斷,膽絞痛、膽囊炎肝炎胃腸返流胃腸炎胰腺炎輸尿管結(jié)石或腎盂腎炎原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,HELLP的實(shí)驗(yàn)室檢查,溶血外周血涂片異常總膽紅素>1.2mg/dl乳酸脫氫酶（LDH）>600IU/L肝酶升高AST（SGOT）>70IU/L血小板計(jì)數(shù)<10萬/ul用于分類嚴(yán)重程度,HELLP的處理,

9、同于重度先兆子癇維持產(chǎn)婦的穩(wěn)定評(píng)估胎兒是否受損決定分娩的最佳時(shí)間和途徑使用連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)（CEFM），維持血壓和液體穩(wěn)定有癥狀或臨產(chǎn)的產(chǎn)婦均應(yīng)給硫酸鎂,HELLP新療法,血小板<10萬時(shí)，給予地塞米松10mg iv q12h如果有活動(dòng)性出血或血小板<2萬，給予血小板血漿去除法：成功率有限，不常規(guī)推薦使用,AFLP的診斷,SGOT（AST）升高，但是小于500IU/L膽紅素升高，但是小于5mg/dlPT及P

10、TT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低肝臟活檢確診首先應(yīng)糾正凝血功能的異常終止妊娠是治療中重要的一部分,妊娠急性脂肪肝,每7,000～16,000妊娠發(fā)生一次在孕晚期出現(xiàn)：嘔吐（76%），腹痛（43％）厭食（21％），黃疸（16%）可能會(huì)進(jìn)展為肝功能衰竭，包括腹水和腎功能衰竭鑒別診斷包括HELLP、急性肝炎或毒素導(dǎo)致的肝損傷,靜脈血栓栓塞,包括靜脈血栓栓塞（DVT）和肺栓塞（PE）發(fā)生率：1/1000 ～2000次妊娠在發(fā)展國(guó)家是

11、導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要原因再次妊娠復(fù)發(fā)率為5 ～15％慢性靜脈閉塞不全是常見的后遺癥,VTE的危險(xiǎn)因素,Virchow’s三聯(lián)征高凝狀態(tài)靜脈淤血血管損傷年齡>35體重>80kg多產(chǎn)家族VTE病史,缺陷抗凝血酶蛋白C蛋白S基因變異：因子V Leiden凝血酶原狼瘡抗凝物,DVT的臨床表現(xiàn),75%是在產(chǎn)前：51%出現(xiàn)在15周前腿腫或不適腓腸肌周長(zhǎng)相差>2cm淺表靜脈炎的征象Homan

12、征可能會(huì)陽性,DVT的診斷,肺栓塞（PE）,主要發(fā)生在產(chǎn)后輕度的呼吸困難及心動(dòng)過速，逐漸進(jìn)展至心肺功能衰竭同時(shí)開始治療（O2，血液動(dòng)力學(xué)支持）和評(píng)估動(dòng)脈血?dú)饪捎蠵O2下降（<85mmHg），A-a梯度增加,PE的診斷,胸片30%正常可有肺不張或膈肌抬高心電圖竇性心動(dòng)過速經(jīng)典的EKG“S1,Q3,T3”表現(xiàn)通氣灌注（V/Q）掃描如果高度懷疑，給予治療如果概率較低，不似為PE如果V/Q可疑，評(píng)估DVT,肺栓塞的

13、診斷試驗(yàn),VTE的治療,抗凝治療缺少資料：根據(jù)非妊娠患者的修改肝素最安全的藥物：不會(huì)通過胎盤低分子肝素的作用在研究中華法令會(huì)通過胎盤在孕早期會(huì)對(duì)胎兒造成損害,VTE的預(yù)防,低?；颊撸涸谠缭衅陂_始阿斯匹林75mg qd, OR整分子肝素5000 U SQ, q12h高?；颊撸涸谠缭衅诨蚣韧l(fā)生VTE時(shí)期前4-6周整分子肝素7500-10,000 U SQ,q12h低分子肝素（LMWH） 40mg/d （根據(jù)體重調(diào)整

14、）,急性VTE的治療,立即開始整分子肝素的治療5000 U IV 負(fù)荷量1300 U/hr 滴注維持APTT為正常的2.5倍用藥5-10天然后用整分子肝素10,000 U SQ， q12h如果是產(chǎn)后在第一天開始華法令治療如果國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比（INR）在2.0～3.0，停用整分子肝素,抗凝治療時(shí)的分娩,發(fā)生出血的危險(xiǎn)低在臨產(chǎn)后可考慮減少或停止使用整分子肝素預(yù)防性使用肝素時(shí)脊髓或硬膜外麻醉是安全的如果是肝素是靜脈給藥或大劑量

15、皮下給藥時(shí)，要避免使用局部阻滯麻醉,DIC,凝血系統(tǒng)的激活和血塊的溶解同時(shí)開始凝血因子被耗竭，導(dǎo)致出血凝血塊可導(dǎo)致缺血溶血可導(dǎo)致明顯的貧血很難發(fā)現(xiàn)病因,DIC的診斷,從穿刺部位或靜脈輸液部位滲血，容易出現(xiàn)擦傷和瘀斑實(shí)驗(yàn)室檢查：↑ APTT和PT-INR↑纖維蛋白分解產(chǎn)物和D-二聚體↓纖維蛋白原↓血小板計(jì)數(shù)和H/H,DIC的治療,關(guān)鍵的針對(duì)病因的治療通常是與妊娠的并發(fā)癥有關(guān)必要時(shí)終止妊娠如果病因不明確，補(bǔ)充凝血因子

16、維持血小板>10萬維持纖維蛋白原>150mg/dl（使用FFP或低溫沉淀）如果有活動(dòng)性出血，避免使用肝素,孕期HIV,目標(biāo)：降低垂直傳播的危險(xiǎn)在產(chǎn)前治療可將風(fēng)險(xiǎn)由25%降低至2%傳播的危險(xiǎn)因素病毒負(fù)荷較高（>1000/ml）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較低胎膜破裂時(shí)間較長(zhǎng)早產(chǎn)或低體重兒可通過哺乳傳播,孕期的HIV抗病毒治療,目前的建議（2000年8月）ZDV 100mg 5×/d，14～34周開始臨

17、產(chǎn)后，ZDV 2mg/kg IV（1小時(shí)內(nèi)），然后1mg/kg/hr滴注產(chǎn)后：新生兒給予ZDV 2mg/kg po ×4/d如果孕周小于34周，需調(diào)整劑量,HIV的分娩處理,如果病毒負(fù)荷>1000/ml，選擇性剖宮產(chǎn)可減少傳播的幾率在 38周末終止妊娠如果臨產(chǎn)或胎膜破裂，剖宮產(chǎn)不降低傳播風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于所有的剖宮產(chǎn)患者，預(yù)防性使用抗生素處理必須要個(gè)體化,產(chǎn)前HIV篩查,很多團(tuán)體支持進(jìn)行普查如果是高危，在孕晚期重新檢