1、,首都醫(yī)科大學(xué)XX醫(yī)院急診教研室,organophosphorus pesticide poisoning,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,2,3,學(xué)習(xí)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的必要性,我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒；救治成功率差異大，死亡率高。,4,主要內(nèi)容,重點(diǎn)掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)及治療熟悉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病因和發(fā)病機(jī)制了解有機(jī)磷農(nóng)藥的特性分類(lèi)及中毒預(yù)防措施,5,有機(jī)磷農(nóng)藥的特性,大都呈油狀或結(jié)晶狀；色澤由淡黃至棕色；稍有揮發(fā)性，且有蒜臭味；

2、難溶于水，不易溶于有機(jī)溶劑，堿性條件下易分解失效；常用劑型有乳劑、油劑和粉劑等。,6,有機(jī)磷農(nóng)藥的分類(lèi),劇毒類(lèi) LD50<10mg/kg,如對(duì)硫磷（1605）；高毒類(lèi) LD5010～100mg/kg,如敵敵畏；中度毒類(lèi) LD50100～1000mg/kg,如樂(lè)果、敵百蟲(chóng)；低毒類(lèi) LD501000～5000mg/kg, 如馬拉硫磷、辛硫磷。,以上分類(lèi)對(duì)搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有重要的參考價(jià)值,7,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常見(jiàn)原因,生產(chǎn)

3、性中毒 使用性中毒 生活性中毒,8,有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收和代謝,吸收經(jīng)皮膚和粘膜、胃腸道、呼吸道；代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，一些農(nóng)藥轉(zhuǎn)化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷；排泄較快，吸收后6—12小時(shí)血中達(dá)高峰，24小時(shí)通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)排出體外。,9,有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收和代謝,有機(jī)磷農(nóng)藥,皮 膚粘 膜,胃腸道,呼吸道,血液,→ 與血、組織器官生物大分子結(jié)合氧化、還原、水解↗氧化產(chǎn)物（毒性增強(qiáng)）→血液

4、 →循環(huán)或滲透→各靶組織→中毒酶→乙酰膽堿蓄積→中毒癥狀→殘留血中、胃粘膜、脂肪組織→再釋放→血液,↘,水解 產(chǎn)物 排出,10,發(fā)病機(jī)制,,11,發(fā)病機(jī)制,12,臨床表現(xiàn),膽堿能危象遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病反跳中間性綜合征局部損害,13,各種生理、病理或藥物因素，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等原因，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積過(guò)多，持續(xù)作用于乙酰膽

5、堿受體，而引起的一系列臨床表現(xiàn)。,一、膽堿能危象(acute cholinergic crisis, ACC),臨床表現(xiàn),14,膽堿能神經(jīng)概略圖,M受體：毒蕈堿型受體；N1受體：神經(jīng)元型煙堿受體，N2：肌肉型煙堿受體。,15,臨床表現(xiàn),膽堿能危象(acute cholinergic crisis, ACC),毒蕈堿樣癥狀(M樣)癥狀煙堿樣(N樣)癥狀中樞神經(jīng)癥狀,16,臨床表現(xiàn),17,臨床表現(xiàn),18,臨床表現(xiàn),⒊ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥

6、狀 中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激 后有頭暈、頭痛、疲乏、 共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫 妄、抽搐和昏迷。,19,二、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP）,臨床表現(xiàn),定 義：急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消 失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害， 出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變

7、 表現(xiàn)。癥 狀：主要累及肢體末端，可發(fā)生 下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。,20,臨床表現(xiàn),三、反跳 急性有機(jī)磷中毒（AOPP）患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“反跳”，多在中毒后2-9日。,21,臨床表現(xiàn),反跳原因是：目前不很清楚。 ①毒物：氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷等; ②毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過(guò)早; ③毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再

8、次吸收， 毒物儲(chǔ)存庫(kù)再釋放,22,反跳原因:④治療不當(dāng)，解毒藥減量過(guò)快，復(fù)能劑用量 不足。⑤機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降。⑥ 短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有 活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥 在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)。,臨床表現(xiàn),23,四、中間性綜合（intermediate syndrome,IMS）,臨床表現(xiàn),定 義：少數(shù)病例在急性癥狀緩解后與遲發(fā)性病變發(fā)生 前，約在急性中

9、毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡的 現(xiàn)象發(fā)病機(jī)制：膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突 觸后的功能有關(guān)。,24,臨床表現(xiàn),IMS癥狀：以突然發(fā)生多組肌肉無(wú)力和麻痹為主的征象。,先兆期前驅(qū)癥狀發(fā)病期,25,臨床表現(xiàn),五、局部損害,皮膚接觸：過(guò)敏性皮炎、 水泡和剝脫性皮炎。滴入眼部：結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：特異性指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕

10、重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值在50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值在30%以下。,27,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定： 對(duì)硫磷:尿中出現(xiàn)對(duì)硝基酚 敵百蟲(chóng):尿中出現(xiàn)三氯乙醇特殊的毒物檢測(cè)：氣象色譜儀,28,診 斷,接觸史（病史） 典型的中毒癥狀及體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,29,診 斷,急性中毒分級(jí)：輕度

11、中毒 以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%--50%。中度中毒 M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%--30%。重度中毒 除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下。,30,鑒別診斷,鑒別診斷 應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒相鑒別，前者的口腔和胃無(wú)特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無(wú)瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。,

12、31,治 療,一般處理特效解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療,32,一般處理 迅速清除尚未吸收的毒物立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲催吐洗胃,治 療,33,治 療,特效解毒藥的應(yīng)用 1.膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用 2.抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用應(yīng)用原則應(yīng)是： 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。,34,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,常用碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)解除煙堿樣作用較明顯

13、對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用,肟類(lèi)化合物：,35,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,表1氯磷定治療有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的用量,36,阿托品作用機(jī)理 與積聚ACh競(jìng)爭(zhēng)M受體使中毒癥狀消失，是治“標(biāo)”藥。對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。阿托品應(yīng)用原則 用量個(gè)體化，早期、足量、迅速達(dá)到阿托品化。,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,37,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,阿托品化的指征：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快。新近阿托

14、品化標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥，肺濕性羅音消失,心率90－100次/分，越早達(dá)阿托品化越好，最好在2小時(shí)之內(nèi)。 阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品。,38,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,表2 阿托品治療有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的用量,39,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,阿托品應(yīng)用的問(wèn)題 既要防止阿托品過(guò)量，又不可忽視阿托品不足的后果。阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，

15、患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復(fù)期減量過(guò)快，或停用過(guò)早，又可促使反跳的發(fā)生。兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。,40,新型抗膽堿藥物,長(zhǎng)托寧-鹽酸戊乙奎醚注射液,41,對(duì)癥治療,對(duì)癥治療 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。因此對(duì)癥治療以維 持心肺功能為重點(diǎn)， 保證呼吸道通暢。,42,對(duì)癥治療,呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）最主要

16、的死亡原因,故對(duì)呼吸衰竭的救治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。,AOPP引起呼吸衰竭最常見(jiàn)的是1.肺水腫2.呼吸肌麻痹3.中樞性呼吸衰竭,43,對(duì)癥治療,1.呼吸衰竭：吸氧、吸痰、氣管插管、人工呼吸；2.肺水腫：阿托品、糖皮質(zhì)激素、速尿；3.休克：升壓藥；4.腦水腫：脫水劑和糖皮質(zhì)激素；5.及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥；6.維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；7.保肝、抗生素等治療；8.危重者可用輸血療法、血液透析、血濾。,44,預(yù) 防,生產(chǎn)

17、和使用中做好個(gè)人防護(hù)；普及防治中毒知識(shí)，做好農(nóng)藥的管理；加大宣傳力度 ，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)防中毒事件的發(fā)生；小兒中毒多因誤食，中毒癥狀不典型，耐受力差，應(yīng)多加注意。,,,45,病例分析,女性，35歲，昏迷1小時(shí)　　患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有蒜臭味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)

18、史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊?！　〔轶w：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?！　』?yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156&#

19、215;109k/L,46,1.此病的診斷為A.安定藥物中毒B.擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒C.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒D.腦血管疾病E.中暑,（正確）,47,2.此病的診斷依據(jù)是A.自服藥水史B.嘔吐物有蒜臭味C.臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清D.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)E.無(wú)其他引起昏迷的疾病史,（ABCDE）,48,3.還需要做哪些檢查輔助診斷及治療：