1、1,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范管理,復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)2007年6月7日 南京,2,全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀,2007年全國(guó)試點(diǎn)增加到2319個(gè)，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的91.93%，有6.85億農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占農(nóng)業(yè)人口的78.78% 2004-2007年參合率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是2007年全國(guó)參合率已經(jīng)達(dá)到85.7%2006年新農(nóng)合的籌資水平比2004-2005年提高了，其中東部地區(qū)的人均籌資

2、水平平均為62元，中西部為45元,3,2004-2007年新農(nóng)合試點(diǎn)縣的分布,4,思考題,為什么在你們縣里，還有近10-15%的農(nóng)村居民不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？,5,參合率評(píng)價(jià)中的注意點(diǎn),農(nóng)業(yè)人口數(shù)的確定未參合原因的分析參合率是斷面調(diào)查的結(jié)果動(dòng)態(tài)比較參合率時(shí)要有“隊(duì)列”的概念,6,全國(guó)三批試點(diǎn)縣參合率的變化,7,一、江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行分析,,8,江蘇省不同人群的參合率,9,江蘇省合作醫(yī)療基金的構(gòu)成,10,江蘇省合作醫(yī)療基

3、金的分配,11,江蘇省新農(nóng)合補(bǔ)償金額構(gòu)成,(括號(hào)內(nèi)數(shù)值為全國(guó)平均值）,12,江蘇省新農(nóng)合受益人次構(gòu)成,(括號(hào)內(nèi)數(shù)值為全國(guó)平均值）,13,江蘇省新農(nóng)合人均補(bǔ)償金額,(括號(hào)內(nèi)數(shù)值為全國(guó)平均值）,14,問(wèn)題討論,什么是受益率？如何反映受益程度？什么是基金結(jié)余率？如何平衡結(jié)余率與超支風(fēng)險(xiǎn)？,15,全國(guó)合作醫(yī)療受益率的分析,受益率%,（新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）,16,,全國(guó)合作醫(yī)療受益率分析 （每百人受益次數(shù)）,17,住院大病

4、和門(mén)診受益人數(shù)比例,18,受益率評(píng)價(jià)中的注意點(diǎn),各地的受益率具有明顯的差別要確定住院、門(mén)診和體檢三方面的受益率不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的受益率是不同的,19,新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院受益情況,,（青海省湟中縣 2006年1-9月）,20,鐘祥市合作醫(yī)療基金結(jié)余率(2005),21,實(shí)證分析幾種模式運(yùn)行的效果,22,英山縣合作醫(yī)療基金分配,23,二、合作醫(yī)療利貧作用的評(píng)價(jià),,24,英山縣的醫(yī)療救助工作,為五保戶 2477人從中央轉(zhuǎn)移支付的8

5、00元中支付每人15元的合作醫(yī)療參合費(fèi)用，以及每人每年50元門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用對(duì)特困戶 5800人，省級(jí)補(bǔ)助人均100元，縣財(cái)政補(bǔ)助20元優(yōu)憮對(duì)象 5000人，人均15元從優(yōu)憮經(jīng)費(fèi)中支出全縣有500萬(wàn)元對(duì)傷殘人員醫(yī)療費(fèi)用直報(bào)直銷全縣民政局安排大約18萬(wàn)元以上的經(jīng)費(fèi)投入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,25,鐘祥市合作醫(yī)療工作的績(jī)效(2005),26,農(nóng)村困難群眾醫(yī)療救助的效果,27,三、合作醫(yī)療的規(guī)范管理,,28,門(mén)診統(tǒng)籌模式的管理,實(shí)行鄉(xiāng)村

6、一體化管理（藥品、賬目、人員等統(tǒng)一管理）制定對(duì)門(mén)診補(bǔ)償?shù)墓芾碇贫龋ㄩT(mén)診補(bǔ)償制度、門(mén)診資金的管理制度、藥品價(jià)格的限制等）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為進(jìn)行監(jiān)管（監(jiān)管門(mén)診資金使用、監(jiān)管合理用藥、監(jiān)管費(fèi)用）對(duì)農(nóng)民門(mén)診資金管理的透明（每月審核賬目、門(mén)診費(fèi)用支出進(jìn)行公示、抽樣入戶審核）,29,家庭賬戶模式的管理,鄉(xiāng)村一體化管理加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的管理，要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督，特別需要加強(qiáng)對(duì)合理用藥、合理使用費(fèi)用方面的監(jiān)督力度加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民門(mén)

7、診資金的監(jiān)察工作，建議采用抽樣入戶對(duì)農(nóng)民的賬戶資金的審查制度，防止鄉(xiāng)村醫(yī)生套取資金的行為完善門(mén)診就診登記制度,30,關(guān)于單病種支付的管理,部分病種的選擇過(guò)于復(fù)雜，而且平均住院天數(shù)的考核指標(biāo)缺乏科學(xué)依據(jù)縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員片面強(qiáng)調(diào)病情的復(fù)雜性和高新技術(shù)的發(fā)展，有誘導(dǎo)過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的傾向?qū)⑻崆俺鲈赫甙撮T(mén)診服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法計(jì)算，對(duì)轉(zhuǎn)院者按非單病種計(jì)算，逃避管制現(xiàn)有的單病種支付方法，缺乏對(duì)供方在保證醫(yī)療質(zhì)量又縮短住院天數(shù)病例的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)作用

8、,31,湟中縣2005年不同住院費(fèi)用分段的病例分布（13278例）,住院人數(shù)%,費(fèi)用分段（1000元）,3000元以下的住院病例占78%,32,湟中縣2005年住院費(fèi)用分段分布（13278例）,住院人數(shù),費(fèi)用分段（1000元）,,33,關(guān)于大病二次補(bǔ)償?shù)墓芾恚ò咐?2005年獲得二次補(bǔ)償?shù)牟±龜?shù)419人住院總費(fèi)用為728萬(wàn)，每大病患者平均住院費(fèi)用1862元合作醫(yī)療第一次補(bǔ)償125萬(wàn)，初次補(bǔ)償率為17.2%第二次

9、補(bǔ)償43.1萬(wàn)，二次補(bǔ)償率5.92%（占初次補(bǔ)償?shù)?/3）兩次合計(jì)，補(bǔ)償率達(dá)23.1%,34,關(guān)于二次補(bǔ)償中存在的問(wèn)題,根據(jù)湟中縣田家寨鎮(zhèn)410例醫(yī)療費(fèi)用大于一萬(wàn)元以上的病例進(jìn)行二次補(bǔ)償，大病住院者總費(fèi)用為666萬(wàn)，第一次住院補(bǔ)償120萬(wàn)，補(bǔ)償比17.96%二次補(bǔ)償用去38.63萬(wàn)，補(bǔ)償比5.8%，總大病補(bǔ)償比兩者累計(jì)為23.76%二次補(bǔ)償病例均在省、市級(jí)大醫(yī)院治療，具有明顯的“利富”和不公平的現(xiàn)象,35,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)務(wù)風(fēng)

10、險(xiǎn),新農(nóng)合實(shí)施后，農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求明顯增加2006年已有7.5%縣當(dāng)年基金支出超過(guò)了籌資額14.5%縣的統(tǒng)籌基金支出超過(guò)了當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額有19個(gè)縣動(dòng)用了歷年結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)基金后還發(fā)生了凈透支沒(méi)有有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，大部分地區(qū)對(duì)供方的支付方式仍然沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式,36,新農(nóng)合基金撥付過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)控制,新農(nóng)合各級(jí)財(cái)政資金在撥付過(guò)程中暫沒(méi)有發(fā)生較大的挪用風(fēng)險(xiǎn)中央財(cái)政資金不能及時(shí)到位，成為試點(diǎn)縣新農(nóng)合發(fā)展過(guò)程中的瓶頸中央財(cái)政資

11、金遲撥的原因（指標(biāo)文晚、省上滯留）需要形成《新農(nóng)合基金撥付流程和管理辦法》,37,建議的風(fēng)險(xiǎn)控制措施,為縮短撥款時(shí)間，實(shí)施“省直接撥付到縣”的辦法直接將中央和省里的配套資金撥款到縣財(cái)政專戶中，以縮短撥付的時(shí)間省財(cái)政資金預(yù)借方式,38,建立新農(nóng)合基金獨(dú)立專戶,市財(cái)政在所有社保資金在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)一個(gè)財(cái)政專戶（有專門(mén)賬號(hào)），開(kāi)設(shè)新農(nóng)合基金為二級(jí)明細(xì)賬，季末對(duì)基金進(jìn)行結(jié)息時(shí)由銀行采用特定方法對(duì)各類基金的利息進(jìn)行科學(xué)分配，以保證各類基金

12、的完整性,39,資金實(shí)行“?？顚Ｕ{(diào)”,建議對(duì)貧困縣實(shí)行“資金?？顚Ｕ{(diào)模式” 目前，指標(biāo)文和資金不同時(shí)發(fā)出，出現(xiàn)指標(biāo)文早已發(fā)出，而資金則遲遲未到，對(duì)縣級(jí)財(cái)政影響較大提高指標(biāo)文到達(dá)速度將起著關(guān)鍵作用,40,省級(jí)財(cái)政資金和中央財(cái)政資金的撥付實(shí)施制度化,將各級(jí)政府的撥款時(shí)間制度化個(gè)人籌資：12月31日前縣配套： 2月底之前市財(cái)政： 3月底省財(cái)政 ：5月底之前中央資金最遲在8月底到位,（高廣穎）,41,各級(jí)財(cái)政資金進(jìn)入新農(nóng)合專戶時(shí)間