1、腹膜前間隙無張力疝修補術(shù),昆明市腹壁與疝臨床治療中心昆明市延安醫(yī)院 普外科趙維山,,疝修補技術(shù)的發(fā)展-無張力修補,20世紀80年代Lichtens-tein根據(jù)“腹橫筋膜缺損是導致腹股溝疝根本原因”的學說。使用人工合成補片代替?zhèn)鹘y(tǒng)修補， 提出了無張力疝修補（tension-freehemioplasty )的概念，標志著在腹股溝疝治療上發(fā)生了里程碑式的飛躍。,,Lichtenstein onlay patch,解剖學認識的深入,

2、法國Fruchaud醫(yī)生于1956 年提出“恥骨肌孔” 概念。恥骨肌孔指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔, 其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)為髂腰肌圍成的卵圓形區(qū)域。此區(qū)后方僅有一層腹橫筋膜存在,一旦腹內(nèi)壓增加或局部有缺損,即可導致斜疝、直疝、股疝的發(fā)生?！皭u骨肌孔” 被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區(qū)。上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)、Hesselbach三角,下區(qū)有股血管、神經(jīng)、卵圓窩,

3、其上有陷窩韌帶保護。,Triple triangles of the groin,腹膜前間隙修補,利用這一解剖特點,采用寬大補片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi),封閉整個恥骨肌孔,在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生,同時修補3處缺損,將復發(fā)率降至最低.,腹膜前間隙修補的力學原理,從工程學的角度是利用Pascal靜水壓原理,將腹腔內(nèi)的壓力分布在整個腹股溝區(qū),補片不易移位,絕對無張力,愈合牢固,腹膜前間隙修補材料,巴德Modified K

4、ugel 補片,強生UPS PHS 補片,腹膜前間隙疝修補術(shù)適應證和禁忌證,適應證原發(fā)和復發(fā)的斜疝、直疝和股疝禁忌證對較大疝囊粘連嚴重的腹股溝疝,腹膜前間隙建立較困難, 是相對禁忌證18 歲以下的青少年、兒童應列為禁忌證。（補片放置后貼近輸精管的背面?）絞窄疝,麻醉選擇,局部麻醉硬膜外麻醉腰麻,前入路腹膜前間隙疝修補術(shù),自腹股溝韌帶中點上方0.5cm, 至恥骨結(jié)節(jié),長約3～5cm,,,,,,髂前上棘,,中點上方0.

5、5cm,,恥骨結(jié)節(jié),腹膜前間隙疝修補術(shù),切開皮下筋膜、腹外斜肌腱膜, 向深面鈍性分離, 暴露腹股溝韌帶，游離精索,腹膜前間隙疝修補術(shù),精索腹壁化處理,腹膜前間隙疝修補術(shù),高位游離疝囊至見到腹膜外脂肪，近端封閉疝囊,腹膜前間隙疝修補術(shù),腹膜前間隙建立：下至恥骨疏韌帶、上至腹內(nèi)斜肌深面、內(nèi)至恥骨聯(lián)合后、外至髂腰肌、范圍約10cm×10cm（手指法）,,腹壁下動靜脈,腹膜前間隙疝修補術(shù),腹膜前間隙建立：紗布填塞法,改良Kugel疝修

6、補術(shù),將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel 補片置于腹膜前間隙內(nèi),改良Kugel疝修補術(shù),將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel 補片固定帶與周圍較為堅強組織進行固定。,改良Kugel疝修補術(shù),平片尾部開口呈燕尾狀上下兩尾葉, 上尾葉占2/3, 下尾葉占1/3, 將精索置于兩尾葉之間, 兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上, 這樣形成新的內(nèi)環(huán)口, 可容鉗尖通過,改良Kugel疝修補術(shù),平片置于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)約3～4cm 并于腹股溝韌帶和（或）恥骨梳韌帶上固

7、定1-2 針?？p合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口, 以可吸收縫線皮內(nèi)縫合切口。,強生UHS疝修補術(shù),錄像,腹膜前間隙疝修補術(shù),下層補片和上層平片的整體應用可以在不同的層面上對整個缺損區(qū)域進行有效保護, 一是通過腹膜前修補針對恥骨肌孔這一解剖相對薄弱區(qū)進行修補, 二是下層補片和上層平片將薄弱的腹橫筋膜類似“三明治”樣進行加強。該類疝修補術(shù)尤其適用于腹橫筋膜變薄、無張力, 恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損嚴重和腹股溝疝復發(fā)的患者。,創(chuàng)建腹膜前間隙的方法,紗布

8、填塞法創(chuàng)建腹膜前間隙：最大的優(yōu)點是推開腹膜的力量被分散而均勻, 極少引起腹膜或血管的撕破, 而且技術(shù)十分容易掌握；手指剝離法、刀柄剝離法、壓舌板分離法等, 也可用多種方法混合進行, 其共同點是鈍性分離而不使用銳性解剖,創(chuàng)建腹膜前間隙注意點,關(guān)鍵在于創(chuàng)建腹膜前間隙,包括腹膜前間隙的大小適中,縱軸方向正確,以確保補片的位置能同時覆蓋三個潛在疝的缺損區(qū)。手指鈍性分離后,用紗布均勻填塞,再沿出現(xiàn)的潛在間隙上下左右分離,可避免腹膜損傷。原則上先

9、沿間隙明確的一側(cè)游離,通常外上方腹橫筋膜下較容易控制,內(nèi)下方分離較困難,注意腹壁下血管及精索。最后手指確認腹膜前間隙的范圍正常后方可置入補片,調(diào)整補片的部位及角度,主要防止疝囊從補片下緣及兩側(cè)緣再次突出復發(fā)。,手術(shù)注意點,熟悉腹膜前間隙的解剖。將腹壁下血管從腹膜的前面和側(cè)面分離開,將精索腹壁化,從腹膜的外下方分開,是創(chuàng)建腹膜前袋狀間隙的前提；腹膜前袋狀間隙的創(chuàng)建范圍是手術(shù)成敗的最關(guān)鍵步驟,內(nèi)側(cè)到恥骨聯(lián)合后方,上到腹內(nèi)斜肌深面,外到內(nèi)環(huán)

10、口外上方,下到恥骨梳韌帶,看見股動、靜脈,這樣所有三種潛在的疝缺損都能補片完全覆蓋。,手術(shù)注意點,補片一般無須縫合固定；精索腹壁化處理,以防疝復發(fā)；注意腹膜完整性,如發(fā)生腹膜破裂,應立即進行修補；完全切開腹橫筋膜的標記為疝環(huán)周圍的腹膜前脂肪清晰可見；,圍手術(shù)期處理,常規(guī)于手術(shù)前(1 次) 、手術(shù)后(1～2 次) 靜脈使用廣譜抗生素。術(shù)后6 h 起床活動。術(shù)后1～3 d 出院,繼續(xù)門診換藥、拆線,囑1 周后可恢復正常日?；顒印?/p>

11、壓沙袋6 h后囑患者下床活動,并發(fā)癥,,我中心共行前入路腹膜前間隙修補術(shù)共325例，隨訪5個月-2年。,腹膜前間隙疝修補術(shù)優(yōu)勢,能夠修補整個腹股溝區(qū),包括內(nèi)環(huán)口, Hesselbach 三角以及股管,做到“ 全腹股溝區(qū)” 增強修復依據(jù)Pascal 靜水壓原理,補片與腹膜平行緊貼在一起,補片完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復發(fā),減少局部不適感。切口小,入路選擇科學,手術(shù)入路解剖層次單一,補片解剖層面無神經(jīng)分布, 創(chuàng)傷小,恢復快,

12、,能以最小程度的干擾創(chuàng)傷達到修補的目的,術(shù)后腹股溝神經(jīng)痛發(fā)生率更低補片位置深,術(shù)后異物感、牽拉感更少；利用腹壓固定貼壁的機制使腹壓成為術(shù)后有利因素,更適合有前列腺增生、便秘、慢性支氣管炎等頑固性腹壓增高腹壁弱化的老年患者操作簡單,容易掌握,學習曲線短,腹膜前間隙疝修補術(shù)優(yōu)點,符合國情，國內(nèi)疝患者病程長、疝囊通常較大、疝囊頸處粘連較嚴重, 經(jīng)疝環(huán)入路方便以必要時橫斷疝囊及分離粘連；容易掌握:在無張力疝修補術(shù)基礎(chǔ)上僅需學習腹膜前間隙

13、創(chuàng)建方法；靈活可變:在創(chuàng)建腹膜前間隙的過程中,如出現(xiàn)粘連致密,分離困難,可中轉(zhuǎn)應用網(wǎng)塞或其他方法完成疝修補。,需要注意的問題?。?！,外科醫(yī)生的手術(shù)操作經(jīng)驗對復發(fā)率有一定影響；腹膜前間隙疝修補術(shù)的成功與否,有賴于外科醫(yī)生腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度；至少5-10例,Schroder DM ,Lloyd LR ,Boccaccio J E. Wesen CA Inguinal hernia recurrence followin pre

14、peritoneal Kugel patchrepair [J ] . AmSurg ,　2004 ,70 (2) :132 - 136.,Thank You !,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面