1、臨床科研設(shè)計(jì)（7）——病因、預(yù)后研究設(shè)計(jì),疾病,,病因危險(xiǎn)因素,結(jié)局,,,病因研究,預(yù)后研究,病因研究設(shè)計(jì),,病因的概念病因研究的步驟評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,是指外界客觀存在的生物的、物理的、化學(xué)的、社會(huì)的等有害因素，或人體本身的心理以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用于人體，可以引起致病效應(yīng)者，稱之為病因，或致病因素。疾病的發(fā)生是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，不僅取決于是否存在致病因素，還取決于機(jī)體的病理生理狀況和免疫防衛(wèi)機(jī)制。,

2、病因的概念,病因的致病效應(yīng),單因單果20世紀(jì)前，傳染病流行猖獗，病因?qū)W研究局限于描述性研究，大多數(shù)人認(rèn)為疾病是由單一、特異的因素引起。單因多果吸煙引起慢性支氣管炎、肺癌、冠心病從某病因的多效應(yīng)來(lái)看是正確的。,多因單果高血壓、高脂血癥、肥胖、糖耐量異常、高胰島素血癥與吸煙引起急性心肌梗死。多因多果高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙和飲酒引起腦血栓、心肌梗死、大腸癌和乳腺癌。,病因的致病效應(yīng),病因的分類,★直接病因：只有該病原體入侵

3、人體，才能引起疾病，稱之為直接病因 結(jié)核菌與結(jié)核病 HIV與愛滋病★間接病因：與發(fā)病有關(guān)的間接因素，它們的存在，能促進(jìn)發(fā)病 居住條件差、營(yíng)養(yǎng)不良、 社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境惡劣、心理精神刺激等,危險(xiǎn)因素,★某些疾?。ㄈ纾喊l(fā)病率低的、潛伏期長(zhǎng)的、危險(xiǎn)性小的、多病因的）單從臨床個(gè)體入手來(lái)研究病因十分困難，需從臨床個(gè)體擴(kuò)大到相應(yīng)群體，從宏觀方面來(lái)研究病因，于是提出危險(xiǎn)因素的概念?！镂?/p>

4、險(xiǎn)因素是指在一群體中，由于某一因素的存在，使有關(guān)疾病的發(fā)病率增高，而當(dāng)其被消除后，可使該病的發(fā)病率下降，這種與發(fā)病率增高有關(guān)的因素，稱之為危險(xiǎn)因素。,致病因素網(wǎng),★多個(gè)危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)并存，就有可能發(fā)生交互作用，從而使發(fā)病率大大的增高，這些危險(xiǎn)因素就形成了所謂的致病因素網(wǎng)。,不良反應(yīng)本質(zhì)上也屬于病因研究,任何一種干預(yù)措施，包括手術(shù)和藥物，都可能引起嚴(yán)重程度不等的不良反應(yīng)，最常見的為藥物不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的實(shí)質(zhì)是因果關(guān)系?！耙颉笔侵概R床

5、醫(yī)師在疾病預(yù)防、診斷和治療過(guò)程中采用的各種措施和方法，如診斷技術(shù)、手術(shù)和藥物等?！肮敝竾?yán)重程度不等的不良反應(yīng)。所以，不良反應(yīng)的研究方法與病因研究方法一致。,病因?qū)W研究設(shè)計(jì),,病因的概念病因研究的步驟評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,病因研究的步驟 1、觀察現(xiàn)象 2、提出假設(shè) 3、驗(yàn)證假設(shè)

6、 4、導(dǎo)出結(jié)論,1、觀察現(xiàn)象,應(yīng)用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關(guān)的因素，為進(jìn)一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)現(xiàn)象,2、建立假設(shè),A求同法B求異法C共變法D排除法E類推法,A求同法 如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個(gè)共同的因素，則這個(gè)因素很可能為該病的病因。,放射科醫(yī)生鈾礦工人孕期接受X線輻射

7、的嬰兒,白血病的高發(fā)人群,共同點(diǎn)：放射線,B求異法 如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。 如，察布查爾疾病 錫伯族，維吾爾族和哈薩克族 發(fā)病 均不發(fā)病 不同點(diǎn)：飲食習(xí)慣不同,,,曬干的發(fā)酵饅頭“米送乎乎”中存在的肉毒桿菌,C共變法當(dāng)某個(gè)因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，該病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也變化，則該因素很可能是該病的病因。 如溫州散發(fā)

8、性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類驅(qū)蟲藥驅(qū)蟲凈(TMS)的銷售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲藥可能與這種腦炎有關(guān)。,D排除法 采用逐一排除的方法，在幾個(gè)可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。,E類推法 當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種可能有共同的病因。 如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測(cè)該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤

9、的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測(cè)Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。,3、驗(yàn)證病因假設(shè),病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究,4、導(dǎo)出結(jié)論,根據(jù)驗(yàn)證假設(shè)過(guò)程所得結(jié)論，運(yùn)用綜合分析方法，說(shuō)明所提出的假設(shè)病因是否為真正的病因。,病因研究的步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗(yàn)證病因假設(shè),提出病因線索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,隊(duì)列研究,RCT,病例對(duì)照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)

10、測(cè),生態(tài)學(xué)研究,,,1．隊(duì)列研究,隊(duì)列研究（Cohort study）是將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同亞組，追蹤其各自結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，判定暴露因子與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。 【論證強(qiáng)度】隊(duì)列研究作為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不可行時(shí)的替代方案，在確定因果關(guān)系時(shí)論證強(qiáng)度較佳且可行性較好，但其確定因果關(guān)系的論證強(qiáng)度弱于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。【隊(duì)列研究與RCT區(qū)別】隊(duì)列研究與隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)

11、象的暴露與否不是隨機(jī)分配形成，而是由被觀察人群或醫(yī)師自行決定或自然形成。,研究對(duì)象,對(duì)照組,暴露組,a,b,c,d,,now,future,圖 隊(duì)列研究原理示意圖,【前瞻性隊(duì)列研究】在自然狀態(tài)下進(jìn)行觀察，暴露因素自然存在于人群中，研究者無(wú)法主動(dòng)控制，暴露人群與對(duì)照人群比較暴露因素相關(guān)結(jié)局的重要特征，結(jié)果的真實(shí)性相對(duì)低。【研究設(shè)計(jì)】暴露組服用苯二氮卓類藥物的老年女性對(duì)照組沒(méi)有服用該類藥物的老年女性結(jié)局：隨訪后，確定兩組發(fā)生骨

12、折危險(xiǎn)度?！狙芯吭O(shè)計(jì)特征】老年女性是否服用該類藥物，是自然形成的，不是研究者特意安排決定的。,【注意事項(xiàng)】1）兩個(gè)隊(duì)列基線特征，并評(píng)價(jià)其可比性；2）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法調(diào)整已知的混雜因素；3）預(yù)測(cè)未知重要預(yù)后因素,2．病例對(duì)照研究,病例對(duì)照研究（case-control study）亦稱回顧性研究，是比較患某病者與未患某病的對(duì)照者暴露于某可能危險(xiǎn)因素的百分比差異，分析這些因素是否與該病存在聯(lián)系,是分析流行病學(xué)方法中最基本的、最重要的研究類

13、型之一。 病例對(duì)照研究是一種回顧性研究方法，是對(duì)出現(xiàn)某種不良反應(yīng)的病例與沒(méi)有出現(xiàn)某種不良反應(yīng)的病例，回顧性調(diào)查過(guò)去或最近有無(wú)接受某診治干預(yù)措施的歷史，然后比較兩組的暴露情況。【適用范圍】罕見病和潛伏期長(zhǎng)疾病研究，其時(shí)間短，省錢省力，對(duì)患者無(wú)害，可以較容易地同時(shí)探索多種暴露因素和研究結(jié)局之間可能的關(guān)系，被廣泛用于不良反應(yīng)研究。,【實(shí)例】 孕婦服用雌激素與多年后所產(chǎn)女兒發(fā)生陰道腺癌關(guān)系的研究。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性的隊(duì)列研究證實(shí)此因果關(guān)

14、系，則至少需要20年。若疾病發(fā)生率很低，實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究將需要成千上萬(wàn)的患者參加試驗(yàn)【病例對(duì)照研究實(shí)施】病例組：陰道腺癌的女性對(duì)照組：未出現(xiàn)該病的女性回顧性調(diào)查其母親在妊娠期間雌激素的暴露情況。研究結(jié)果：雌激素和陰道腺癌之間存在較強(qiáng)的聯(lián)系(P<0.001)，而且此聯(lián)系不大可能是機(jī)會(huì)偶然造成。此研究納入40名患病婦女則證實(shí)此結(jié)論，且研究持續(xù)時(shí)間很短。,【偏倚風(fēng)險(xiǎn)】病例對(duì)照研究受混雜因素的潛在影響比隊(duì)列研究更大。

15、【原因】從醫(yī)院選擇病人，有暴露經(jīng)歷的病人比沒(méi)有暴露經(jīng)歷的病人入院率更高，結(jié)局和暴露之間的關(guān)系將被扭曲?！窘Y(jié)論】對(duì)照組選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致假關(guān)聯(lián)，因此對(duì)可疑危險(xiǎn)因素，對(duì)照組應(yīng)該與病例組要有相同的暴露機(jī)會(huì)。,病因?qū)W研究設(shè)計(jì),,病因的概念病因研究的步驟評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn),1、聯(lián)系強(qiáng)度2、聯(lián)系的時(shí)間性3、聯(lián)系的特異性4、聯(lián)系的一致性5、劑量-反應(yīng)關(guān)系6、分布的一致性 7、實(shí)驗(yàn)證據(jù)8、聯(lián)系的

16、合理性,1、聯(lián)系強(qiáng)度,聯(lián)系強(qiáng)度以RR值或OR值來(lái)測(cè)量。 一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時(shí)，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。,2、聯(lián)系的時(shí)間性,關(guān)聯(lián)的時(shí)間性 有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟

17、一必要條件。,35,3、聯(lián)系的特異性,如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系稱聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。聯(lián)系的特異性所包含的另一個(gè)意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時(shí)間的暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細(xì)胞癌，而與肺部腺癌無(wú)關(guān)聯(lián),4、聯(lián)系的一致性,某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)研究，或應(yīng)用不同的設(shè)計(jì)方案均得到一致結(jié)果，這

18、在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因?yàn)樗醒芯康贸鐾瑯渝e(cuò)誤的可能性極小。吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國(guó)家的研究人員在29次病例對(duì)照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險(xiǎn)因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊(duì)列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。,5、劑量-反應(yīng)關(guān)系,如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應(yīng)變化，則稱該因素與疾病間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，死于肺癌的概率越小。

19、,6、分布的一致性,所研究疾病的時(shí)間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。,7、實(shí)驗(yàn)證據(jù),實(shí)驗(yàn)證據(jù)，即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)或?qū)嶒?yàn)室研究的支持。（1）存在實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持。例如：病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實(shí)驗(yàn)室研究表明黃曲霉毒素B1具有強(qiáng)致癌性。這就

20、有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。（2）對(duì)某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降。例如：戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時(shí)攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。,8、聯(lián)系的合理性,關(guān)聯(lián)的合理性，即醫(yī)學(xué)上言之有理，對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識(shí)不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)、作用機(jī)制等其它理論知識(shí)或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。例如：病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)吸煙

21、與肺癌存在強(qiáng)聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實(shí)有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。,病因?qū)W研究設(shè)計(jì),,病因的概念病因研究的步驟評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,Logistic回歸分析是病因?qū)W研究最主要的統(tǒng)計(jì)方法，可適用于病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。Logistic回歸只關(guān)心RR（OR）值及其95%可信區(qū)間，而并不關(guān)心具體的回歸方程。,有什么樣的設(shè)計(jì)，就會(huì)對(duì)應(yīng)什么樣的數(shù)據(jù)分析需要做什么樣的

22、分析，必須提前做好相應(yīng)的設(shè)計(jì),【例1】為了探討冠心病發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)26例冠心病病人和28例對(duì)照者進(jìn)行病例-對(duì)照研究，各因素的說(shuō)明及資料如下，試用logistic逐步回歸分析方法篩選危險(xiǎn)因素 。,。。。。。。,SPSS軟件操作,第1步：定義變量,第2步：輸入原始數(shù)據(jù),第3步：logistic回歸分析（1）,選擇分析→ 回歸→ 二元logistic,第3步： logistic回歸分析（2）,將x1-8和y分別移入?yún)f(xié)變量

23、和因變量,第3步： logistic回歸分析（3）,設(shè)置選項(xiàng)勾上exp（B）的95CI。,,第3步： logistic回歸分析（4）,結(jié)果解讀：給出入選各因素的OR（95%CI）及相應(yīng)的p值。,,預(yù)后研究設(shè)計(jì),,預(yù)后研究的概念預(yù)后研究的方法生存分析方法預(yù)后的評(píng)分方法,疾病預(yù)后問(wèn)題,醫(yī)生無(wú)時(shí)無(wú)刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心,1. 病人或家屬提出的預(yù)后問(wèn)題,病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會(huì)猝死嗎？會(huì)發(fā)生再梗

24、塞嗎？會(huì)發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會(huì)受到什么影響？……,急性心梗,,2.醫(yī)生考慮的預(yù)后問(wèn)題,男性、 40歲、無(wú)癥狀單純性房顫,發(fā)生腦栓塞、心衰的可能性多大？,需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？,何時(shí)抗血栓治療預(yù)后最好？,,疾病預(yù)后,是指在疾病發(fā)生后，對(duì)該病未來(lái)的發(fā)展過(guò)程和不同結(jié)局（治愈、復(fù)發(fā)、惡化、并發(fā)癥發(fā)生、傷殘、死亡等）做出的事先估計(jì)。,疾病預(yù)后包括四方面問(wèn)題,疾病會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性）發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（定量）什么時(shí)間會(huì)

25、發(fā)生？（定時(shí)）受哪些因素影響？,預(yù)后因素指影響疾病結(jié)局的因素；當(dāng)患者具有這些因素時(shí)，其病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。,預(yù)后因素,,影響預(yù)后的因素,患者本身：年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)、免疫功能 、心理狀況、依從性等；疾病特點(diǎn)：性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度 合并癥、被診斷和治療的時(shí)間等；外 環(huán) 境：醫(yī)療干預(yù)效果、醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)療衛(wèi)生 條件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水

26、平、社會(huì)保障體系、 家庭因素等。,危險(xiǎn)因素：作用于健康人增加其患病危險(xiǎn)的因素。預(yù)后因素: 影響疾病結(jié)局的因素。,預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別,,危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素的關(guān)系,? 某因素是某疾病的危險(xiǎn)因素，而與該疾病的預(yù)后關(guān)系不大。 例：吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素，但與其預(yù)后無(wú)關(guān)。,,,某因素只是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無(wú)關(guān)，不是該疾病的危險(xiǎn)因素。 例：急性心梗預(yù)后與梗死部位、低血壓、是否合

27、并心律失常有關(guān)，而這些因素與心肌梗死的發(fā)生無(wú)關(guān)。,危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素的關(guān)系,某些因素對(duì)危險(xiǎn)和預(yù)后有相似作用，即可能是某種疾病的危險(xiǎn)因素，又可能與該疾病的預(yù)后有關(guān)。例：中年男性較女性更易患冠狀血管疾病，如果男女都患該病，男性更容易死亡。兩性患急性心肌梗死的危險(xiǎn)和心梗死亡的危險(xiǎn)都隨年齡而增加。,危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素的關(guān)系,疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì),,疾病預(yù)后研究的概念疾病預(yù)后研究的方法生存分析方法疾病預(yù)后的評(píng)分方法,疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì),縱向研

28、究（單組）隊(duì)列研究病例對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（從另一個(gè)角度看干預(yù)試驗(yàn)）,預(yù)后研究的內(nèi)容,1.研究預(yù)后因素目的：識(shí)別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù).方法：同危險(xiǎn)因素研究回顧性臨床資料分析 病例－對(duì)照研究 前瞻性隊(duì)列研究分析方法：?jiǎn)我蛩?多因素分析logistic回歸分析 生存資料的cox回歸,,,,Cox回歸分析的應(yīng)用實(shí)例,治療方式（x4）：相對(duì)

29、危險(xiǎn)度為5.820，說(shuō)明傳統(tǒng)的治療方式和新的治療方式相比，病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)為5.820倍，相對(duì)危險(xiǎn)度的95%的可信區(qū)間為1.989~17.031；淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（x5）的RR值的含義與治療方式相同。,描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析…隊(duì)列研究,2.預(yù)后的評(píng)定—縱向性設(shè)計(jì),疾病預(yù)后的評(píng)定指標(biāo),病死率：用于病程短易于死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾??；緩解率：用于疾病治療后進(jìn)入臨床消失

30、期；復(fù)發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作；致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；生存率：用于長(zhǎng)病程致死性疾病5年存活率　從病程某時(shí)點(diǎn)起存活5年病人的比例。中位生存時(shí)間等,疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì),,疾病預(yù)后研究的概念疾病預(yù)后研究的方法生存分析方法疾病預(yù)后的評(píng)分方法,在醫(yī)學(xué)研究中，常常用追蹤的方式來(lái)研究事物發(fā)展的規(guī)律。如：了解某藥物的療效，了解手術(shù)的存活時(shí)間，了解某醫(yī)療儀器設(shè)備使用壽命等等。,生存資料的特點(diǎn),(1)包含有結(jié)局和時(shí)間兩個(gè)方面

31、的信息。(2)結(jié)局資料一般為二分類資料，即結(jié)局是兩對(duì)立相互排斥的事件，如生存與死亡、有效與無(wú)效等。(3)生存資料一般需經(jīng)過(guò)前瞻性隨訪觀察才能獲得，隨訪往往從某統(tǒng)一的時(shí)點(diǎn)開始，到某規(guī)定的時(shí)點(diǎn)結(jié)束，所以生存資料有時(shí)也稱為隨訪資料。(4)由于失訪等原因使一些研究對(duì)象的生存時(shí)間難判斷，導(dǎo)致部分生存時(shí)間數(shù)據(jù)不完整。,生存資料的數(shù)據(jù)類型,按觀察對(duì)象生存時(shí)間的完整性可分為兩種類型。(1)完全數(shù)據(jù)：指觀察起點(diǎn)到發(fā)生結(jié)局事件的時(shí)間明確、完整的資料

32、，即具有明確完整生存時(shí)間的數(shù)據(jù)。(2)截尾數(shù)據(jù)：指由于其他因素(非研究因素)導(dǎo)致觀察對(duì)象的生存時(shí)間難以明確判斷，這種生存時(shí)間數(shù)據(jù)稱為截尾數(shù)據(jù)。也稱為截尾值、刪失值或終檢值。不論截尾數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因?yàn)楹?，截尾生存時(shí)間的計(jì)算均為觀察起點(diǎn)至截尾點(diǎn)所經(jīng)歷的時(shí)間，而且一般情況下其準(zhǔn)確的生存時(shí)間要長(zhǎng)于截尾時(shí)間，常在此類數(shù)據(jù)的右上角標(biāo)記“+”。,生存分析基本概念,起始事件是反映生存時(shí)間起始特征的事件，如疾病確診、某種疾病治療開始、接觸毒物等。在生

33、存分析隨訪研究過(guò)程中，一部分研究對(duì)象可觀察到死亡，可以得到準(zhǔn)確的生存時(shí)間，它提供的信息是完全；這種事件稱為失效事件，也稱之為死亡事件、終點(diǎn)事件。,生存時(shí)間（survival time)是指任何兩個(gè)有聯(lián)系事件之間的時(shí)間間隔，常用t表示。狹義的生存時(shí)間指患某疾病的病人從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時(shí)間跨度，廣義的生存時(shí)間定義為從某種起始事件到終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時(shí)間跨度。,如：急性白血病病人從治療開始到復(fù)發(fā)為止之間的緩解期，冠心病病人兩次發(fā)作之間的時(shí)間間

34、隔，戒煙開始到重新吸煙之間的時(shí)間間隔，接觸危險(xiǎn)因素到發(fā)病的時(shí)間間隔等。生存分析中最基本的問(wèn)題就是計(jì)算生存時(shí)間，要明確規(guī)定事件的起點(diǎn)、終點(diǎn)及時(shí)間的測(cè)度單位，否則就無(wú)法分析比較。,中位生存時(shí)間是指壽命中位數(shù)，表示有且只有50%的觀察對(duì)象還可以活這么長(zhǎng)時(shí)間。由于截尾數(shù)據(jù)的存在，中位生存期的計(jì)算不同于普通的中位數(shù)，它可以利用生存函數(shù)公式或生存曲線圖，令生存率為50%時(shí)，推算出生存時(shí)間。,生存函數(shù)生存概率又稱為生存率或生存函數(shù)，它表示一個(gè)病人

35、的生存時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間t的概率，用S(t)表示。以時(shí)間t為橫坐標(biāo)，S(t)為縱坐標(biāo)所作的曲線稱為生存率曲線, 它是一條下降的曲線，下降的坡度越陡，表示生存率越低或生存時(shí)間越短，其斜率表示死亡速率。,死亡函數(shù)表示死亡速率的大小。如以t為橫坐，f(t) 為縱坐標(biāo)作出的曲線稱為密度曲線，由曲線上可看出不同時(shí)間的死亡速率及死亡高峰時(shí)間?？v坐標(biāo)越大，其死亡速率越高，如曲線呈現(xiàn)單調(diào)下降，則死亡速率越來(lái)越小，如呈現(xiàn)峰值，則為死亡高峰。,生存分析的主要

36、內(nèi)容：1.描述生存過(guò)程（估計(jì)生存函數(shù)）2.比較生存過(guò)程（比較生存函數(shù)）3.影響生存時(shí)間的因素分析,SPSS中的菜單位置,生存率的估計(jì)方法有參數(shù)法和非參數(shù)法。常用非參數(shù)法，非參數(shù)法主要有二個(gè)，即乘積極限法與壽命表法。乘積極限法，又稱Kaplan-Meier法，主要用于觀察例數(shù)較少（n<50）而未分組的生存資料；壽命表法適用于觀察例數(shù)較多而分組的資料，不同的分組壽命表法的計(jì)算結(jié)果亦會(huì)不同，當(dāng)分組資料中每一個(gè)分組區(qū)間中最多只有

37、 1個(gè)觀察值時(shí)，壽命表法的計(jì)算結(jié)果與乘積極限法完全相同。,描述生存過(guò)程,乘積極限法：Kaplan-Meier壽命表法：壽命表因素分析：Cox回歸,【例2】某治療方案治療晚期肝癌患者7例，隨訪時(shí)間（月）記錄如下。試分析其生存過(guò)程。,SPSS軟件操作,第一步：建立變量。,第二步：輸入原始數(shù)據(jù),第三步：生存分析（1）,第三步：生存分析（2）,第三步：生存分析（3）,第四步：結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀：生存表基本描述,第四步：結(jié)果解讀（2）,

38、結(jié)果解讀：生存表統(tǒng)計(jì)描述 中位生存時(shí)間及95%CI,,,第四步：結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀：生存函數(shù)圖,,,生存曲線的比較,對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)：其基本思想是，在假定無(wú)效假設(shè)（兩總體生存曲線相同）成立的前提下，可根據(jù)不同日期兩種處理的期初人數(shù)和死亡人數(shù)，計(jì)算各種處理在各個(gè)時(shí)期的理論死亡數(shù)。若無(wú)效假設(shè)成立，則實(shí)際死亡數(shù)與理論死亡數(shù)不會(huì)相差太大。,【例3】某醫(yī)生將20例某惡性腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，一組采用純中藥治療（甲組），另一組采

39、用中西醫(yī)結(jié)合治療（乙組），觀察終點(diǎn)為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，從緩解出院日開始隨訪。試分析兩種治療方案的效果有無(wú)差別？,SPSS軟件操作,第一步：建立變量。,第二步：輸入原始數(shù)據(jù),第四步：生存分析（1）,第四步：生存分析（2）,第三步：生存分析（3）,Log-rank,第三步：生存分析（4）,第四步：結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀：基本描述,第四步：結(jié)果解讀（2）,第四步：結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀：生存表統(tǒng)計(jì)描述 中位生存時(shí)間及95%C

40、I,第四步：結(jié)果解讀（4）,結(jié)果解讀：組間比較的Log Rank 檢驗(yàn),,第四步：結(jié)果解讀（5）,結(jié)果解讀：生存曲線,COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,在醫(yī)學(xué)研究中，觀察對(duì)象生存時(shí)間往往受多種因素的影響，如胃癌手術(shù)后的生存時(shí)間，除了與治療方案有關(guān)外，還可能與患者年齡、體質(zhì)、病情輕重、病理類型、用藥等情況有關(guān)。統(tǒng)計(jì)學(xué)上將這些因素稱為協(xié)變量。由于生存時(shí)間資料常存在截尾值，生存時(shí)間t往往不能滿足正態(tài)分布和方差齊性的要求，一般不適宜用參數(shù)方法(如多元線

41、性回歸等)來(lái)分析生存時(shí)間與各協(xié)變量之間的關(guān)系。為解決這類問(wèn)題，英國(guó)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家 D. R Cox 于 1972 年提出比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型用于分析帶有協(xié)變量的生存時(shí)間資料。,【例4】50例某惡性腫瘤的生存時(shí)間及有關(guān)預(yù)后因素資料如表。X1為患者年齡、X2為病理類型（0=低分化，1=高分化），X3為有無(wú)淋巴結(jié)浸潤(rùn)（0=無(wú)，1=有），X4為緩解出院后的鞏固治療（0=無(wú)，1=有），T為患者的生存時(shí)間，S為患者的隨訪結(jié)局（0=截尾，1=死亡）。試進(jìn)

42、行生存分析。,SPSS軟件操作,第一步：建立變量。,第二步：輸入原始數(shù)據(jù),第三步：生存分析（1）,第三步：生存分析（2）,,,第三步：生存分析（3）,,,第三步：生存分析（4）,,第四步：結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀：有意義的因素，相對(duì)危險(xiǎn)度RR及其95%CI。,,,X3為有無(wú)淋巴結(jié)浸潤(rùn)（0=無(wú)，1=有），RR>1,危險(xiǎn)因素X4為緩解出院后的鞏固治療（0=無(wú)，1=有），RR<1,保護(hù)因素,第四步：結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀：生存

43、函數(shù)，具體到個(gè)案的生存函數(shù)估計(jì)值。,,PH（比例風(fēng)險(xiǎn)）假定判斷,滿足前提條件才可以進(jìn)行Cox回歸是否滿足前提條件，看以因素為分類依據(jù)的生存曲線是否不交叉，若有交叉則表示不滿足前提條件,第五步：PH假定判斷（1）,第五步：PH假定判斷（2）,第六步：結(jié)果解讀（1）,第六步：結(jié)果解讀（2）,同理將X3改為X4,重復(fù)相同的步驟,第五步：PH（比例風(fēng)險(xiǎn)）假定判斷（1）,第五步：PH假定判斷（2）,第六步：結(jié)果解讀（3）,第六步：結(jié)果解讀（4）

44、,疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì),,疾病預(yù)后研究的概念疾病預(yù)后研究的方法生存分析方法疾病預(yù)后的評(píng)分方法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是各種復(fù)雜的現(xiàn)代化的診療技術(shù)不斷進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使臨床醫(yī)學(xué)發(fā)生了革命性變化，這些變化的結(jié)果不但要求對(duì)疾病能夠準(zhǔn)確及時(shí)的診斷，很好的進(jìn)行救治，而且也要求醫(yī)生對(duì)疾病的預(yù)后發(fā)展給予準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。除了根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)，疾病預(yù)后評(píng)分也是一個(gè)重要的方面。,疾病評(píng)分系統(tǒng)是預(yù)后預(yù)測(cè)的重要工具。常用的評(píng)分系統(tǒng)可被分為兩大類，即疾病特異性和疾病

45、非特異性評(píng)分系統(tǒng)。疾病特異性評(píng)分是指針對(duì)某一種疾病的嚴(yán)重程度或預(yù)后的評(píng)分方法。疾病非特異性評(píng)分系統(tǒng)是指可以對(duì)任何原因所致的危重狀態(tài)的預(yù)后進(jìn)行綜合性評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)。,如燒傷指數(shù)（B1）創(chuàng)傷評(píng)分（TB）損傷嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（ISS）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）急性心肌梗塞評(píng)分(Forrester ‘s classification) 急性胰腺炎評(píng)分（Ranson’s criteria）肝臟疾病評(píng)分（Childs-Turcott

46、e classification）另外如急性呼吸衰竭，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），急性腎功衰，獲得性免疫缺乏綜合征，休克，缺血性昏迷，多臟器功能衰竭也有區(qū)分其危險(xiǎn)程度的非正式方法應(yīng)用。這些不同的各種各樣的預(yù)后方案以不同形式發(fā)展，并且不同程度地被接受。,特異性,疾病預(yù)后參數(shù)使用,為了預(yù)測(cè)患者住院后的預(yù)后結(jié)果，在預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)使用各種變異參數(shù)作為預(yù)測(cè)疾病預(yù)后指標(biāo)。這些變異參數(shù)采集于疾病發(fā)展的特定過(guò)程中或在某一特點(diǎn)內(nèi)的表現(xiàn)與其預(yù)后結(jié)

47、果密切相關(guān)，所有的變異參數(shù)盡可能的無(wú)偏差。為了避免周期性的原因，預(yù)測(cè)使用的變異參數(shù)必須做到不是結(jié)果的一部分。,Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）,項(xiàng)　　目　　　　　　　　　　　　　評(píng)分睜眼反應(yīng)：正?！　　　　　　　　　? 對(duì)語(yǔ)言有反應(yīng)　　　　　　3 對(duì)刺痛有反應(yīng)　　　　　　2 無(wú)反應(yīng)　　

48、　 　　　 　　1肢體運(yùn)動(dòng)：正?！　　　　　　　　　? 對(duì)刺痛有反應(yīng)　　　　　　5 無(wú)目的運(yùn)動(dòng)　　　　　　　4 屈曲運(yùn)動(dòng)　　　　　　　　3 伸直運(yùn)動(dòng)　　　　　　　　2 無(wú)反應(yīng)　　　　　　　　　1