1、牙周病的病因?qū)W Etiology of periodontal diseases,北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院孟煥新,牙周病的病因,,始動因素,促進(jìn)菌斑堆積,改變宿主對菌斑微生物的反應(yīng),牙周炎,全身易感因素,,局部促進(jìn)因素,牙菌斑,,口腔正常菌群（oral normal flora） 或稱固有菌叢（indigenous flora）具有三種主要的相互關(guān)系：共生（symbiosis）－呈現(xiàn)相互有利作用競爭（competiti

2、on）－微生物種群內(nèi)的負(fù)性相互關(guān)系拮抗（antagonism）－一種微生物抑制或殺死另一種微生物 共棲方式，保持菌群之間的相對平衡。,,牙周生態(tài)系 Periodontal ecosystem 定義：牙周正常菌群之間以及與宿主牙周組織之間的 相互作用。 牙周組織解剖關(guān)系復(fù)雜, 由組織結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)不同的軟、硬組織組成，形成從有氧到無氧各種氧張力的特殊

3、微環(huán)境，口腔有合適的溫度(35℃～37℃)、濕度和營養(yǎng)，給許多微生物的定居、生長和繁殖提供了適宜的環(huán)境和條件，因此牙周生態(tài)關(guān)系很復(fù)雜。,,,,,在研究牙周菌群時必須考慮在什么層次上進(jìn)行研究，同一層次上的研究才有意義。,微生物種類：多達(dá)400種以上。有需氧菌、兼性厭氧菌和專性厭 氧菌，還有真菌、酵母菌、支原體、原蟲和病毒等。微生物數(shù)量：口腔細(xì)菌密度高、數(shù)量大，唾液中的細(xì)菌超過

4、 108/ ml，牙菌斑中細(xì)菌則更多，超過1011/g濕重。 各種微生物群體的優(yōu)勢在消長和波動，它們的種類和數(shù)量取決于物理、化學(xué)和生物因子的影響，可隨衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、年齡、口腔局部或全身情況等變動。正常菌群是相對的、動態(tài)的、可變的和有條件的。,當(dāng)正常菌群失去相互制約，或微生物和宿主失去平衡時便變得有害：①導(dǎo)致內(nèi)源性感染；②為外源性感染提供條件；③致敏宿主等，造成牙周組織破壞。

5、 患牙周炎時生態(tài)環(huán)境和菌群組成較牙周健康時更為復(fù)雜，牙周微生物的復(fù)雜性決定了宿主免疫反應(yīng)的復(fù)雜性，不同個體對各種微生物的易感性和抵抗力均不相同。,牙周病病因的歷史回顧,1880—1930 阿米巴（Amebae）,螺旋體（spirochetes）, 梭桿菌（fusiforms）和鏈球菌（streptococci）1920-1960 1960s 1

6、970s一1980s 1990s一,,牙周病與病人體內(nèi)的某些缺陷有關(guān)如:牙周變性,非特異性菌斑學(xué)說,特異性菌斑學(xué)說,菌斑微生物 ＋全身易感因素,牙周病的病因：,牙周病的始動因子－牙菌斑牙周病的局部促進(jìn)因素 牙石、食物嵌塞、合創(chuàng)傷 解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素牙周病的全身易感因素 遺傳因素 吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能

7、缺陷 性激素 吸煙 有關(guān)的系統(tǒng)病 精神壓力,,,,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,一. 牙菌斑生物膜 二. 齦上菌斑和齦下菌斑三. 菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)四. 非特異性菌斑學(xué)說和特異性菌斑學(xué)說五. 主要的牙周可疑致病菌六. 牙周細(xì)菌的致病機制,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,一．牙

8、菌斑生物膜（Dental plaque biofilm）,特點：是一個有一定結(jié)構(gòu)形式的有機體。細(xì)菌憑借生物膜這獨特結(jié)構(gòu)，粘附在一起生長，使細(xì)菌附著很緊，難以清除；其間的細(xì)菌能抵抗宿主的防御功能、表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，不容易被水沖掉。,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,一. 牙菌斑生物膜 二. 齦上菌斑和齦下菌斑三. 菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)四. 非特異性菌斑學(xué)說和特異性菌斑學(xué)說五. 主要的牙周可疑致病菌六

9、. 牙周細(xì)菌的致病機制,玉米棒結(jié)構(gòu)（掃描電鏡）早期菌斑增長較快，成熟時則較慢，9天后便形成各種細(xì)菌的復(fù)雜生態(tài)群體，約10～30天的菌斑發(fā)展成熟達(dá)高峰。,白垢(materia alba)也稱軟垢，為疏松地附著在牙面、修復(fù)體表面、牙石表面和齦緣處的軟而粘的沉積物，通常沉積在牙面的頸1/3區(qū)域，或在鄰面及錯位牙不易清潔的區(qū)域，肉眼便直接可見。由活或死的微生物團(tuán)塊、脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂類及食物碎屑等混合物不規(guī)則

10、堆積而成，其中細(xì)菌的量較高，但明顯地低于牙菌斑，活的細(xì)菌也較少，白垢缺乏菌斑那種規(guī)則的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，附著不像菌斑那樣緊密，有力地漱口或用水沖洗即能去除。,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,,附著性齦下菌斑,非附著性齦下菌斑,齦下菌斑subgingival plaque,,,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑二．齦上菌斑和齦下菌斑,菌斑 接觸組織 優(yōu)勢菌 影

11、響因素 致病性 齦上菌斑 釉質(zhì)，齦緣， 革蘭陽性需氧菌 口腔衛(wèi)生措施 齲病 暴露的牙骨質(zhì) 兼性菌 食物機械摩擦 齦炎

12、 唾液 齦上牙石 附著性 牙周袋內(nèi)的 革蘭陽性兼性菌 齦溝液，齦溝或PD 根面齲 齦下菌斑 根面牙骨質(zhì) 厭氧菌 的物理空間

13、 牙周炎 齦下牙石 非附著性 齦溝上皮 革蘭陰性厭氧菌 同上 牙周炎 齦下菌斑 結(jié)合上皮 能

14、動菌 袋上皮,,,,,,,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,一. 牙菌斑生物膜 二. 齦上菌斑和齦下菌斑三. 菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)四. 非特異性菌斑學(xué)說和特異性菌斑學(xué)說五. 主要的牙周可疑致病菌六. 牙周細(xì)菌的致病機制,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑三．菌斑微生物作為牙周病始動因子的依據(jù),(一)流行病學(xué)調(diào)查 牙周病的分布、患病率和嚴(yán)重程度

15、 與口腔衛(wèi)生情況、菌斑積聚正相關(guān),Waerhaug(1967),(二)實驗性牙齦炎觀察 Löe 1965年報告： 12名牙周健康的牙科學(xué)生 中止口腔衛(wèi)生措施1－3周 引發(fā)牙齦炎 恢復(fù)口腔衛(wèi)生措施后1周 牙齦恢復(fù)健康,,,三．菌斑微生物作為牙周病始動因子的依據(jù),(三)機械清除菌斑或抗菌治療的有效性 機械清除菌斑，如口腔衛(wèi)生措施的實施，潔治和刮治，改善或消

16、除牙周炎癥的狀況。 抗菌藥物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、四環(huán)素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等對牙周?。ㄈ鐗乃佬匝例l炎和牙周炎）治療均有效。,三．菌斑微生物作為牙周病始動因子的依據(jù)(四)動物實驗研究,1．實驗性牙周炎 牙石或牙線結(jié)扎＋細(xì)菌 牙周炎 牙石或牙線結(jié)扎＋無菌動物

17、 牙齦無炎癥,,,,,三．菌斑微生物作為牙周病始動因子的依據(jù)倉鼠中牙周炎的感染與傳播（Keyes和Jordon,1964）,患牙周炎的金黃倉鼠 無牙周炎的白化倉鼠合籠喂養(yǎng) 有自發(fā)牙周炎 出現(xiàn)牙周炎接種菌斑

18、 出現(xiàn)牙周炎 接種菌斑+抗生素 未出現(xiàn)牙周炎給抗生素 牙周炎減輕 無牙周炎后代(幼仔)

19、 有牙周炎 種菌斑者出現(xiàn)牙周炎 未種菌斑者無病抗生素喂新生鼠 牙周炎減輕 無病,,,,三．菌

20、斑微生物作為牙周病始動因子的依據(jù)(五)宿主免疫反應(yīng),牙周病患者的血清和GCF中牙周可疑致病菌的抗體滴度↑,治療后↓。,,三．菌斑微生物作為牙周病始動因子的依據(jù) 流行病學(xué)調(diào)查 實驗性牙齦炎觀察 機械清除菌斑或抗菌治療的有效性 動物實驗研究 宿主免疫反應(yīng),菌斑微生物是牙周病的始動因子,,,,,,,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,一. 牙菌斑生物膜 二. 齦上菌斑和齦下菌斑三. 菌斑微生

21、物作為牙周病始動因子的證據(jù)四. 非特異性菌斑學(xué)說和特異性菌斑學(xué)說五. 主要的牙周可疑致病菌六. 牙周細(xì)菌的致病機制,,近100多年來關(guān)于牙周病細(xì)菌病因，由于時代背景研究方法、認(rèn)識觀點不同，形成了爭論最激烈的兩大派系： 非特異性菌斑學(xué)說 Non-specific plaque hypothesis 特異性菌斑學(xué)說 Specific plaque hypothesis,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,,

22、,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑(一)非特異性菌斑學(xué)說,1890年 Miller提出牙周病是由非特異性的口腔正常菌群的混合感染所致主要觀點 不同個體、不同位點以及不同類型的牙周病之間菌斑組成相似， 牙周病的發(fā)生發(fā)展是菌斑量堆積的結(jié)果，即由非特異的口腔菌群混 合感染所致依據(jù) 1965 Löe 報告的實驗性齦炎 臨床觀察:菌斑多，牙齦炎癥也重。 總體清除

23、菌斑，對牙周病治療有效。不能解釋的現(xiàn)象 牙周病的位點差異和個體差異,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑(二)特異性菌斑學(xué)說,主要觀點 不同類型的牙周病由不同的特異性細(xì)菌所致。 強調(diào)細(xì)菌質(zhì)的變化，即菌斑有個體及位點差異。依據(jù) 在LJP的深牙周袋中分離出特異性細(xì)菌Aa LJP 患者，炎癥位點和健康位點的齦下菌斑組成不同。 Newman et al

24、. J.P 1976:47:373-379 Slots. Scand J D R 1976:84:1-10 CP 與LJP炎癥位點的齦下菌斑組成不同 Slots. Scand J D R 1977:85:114-121 Tanner et al. J.C.P 1979:6:278-307存在的

25、問題 不同類型的牙周病并未能分離出其特殊的致病菌,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑（三〕折衷的觀點,1980s Genco 等提出: 牙周病是一組由不同病因引起的疾病 某些類型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致 另一些類型可能由內(nèi)源性的口腔固有菌群比例失調(diào) (dysbacteriosis)或某些細(xì)菌過度增殖而成機會性致病菌所致（opportunistic infection）。

26、1986 Theilade 改良意見: 破壞性牙周病與口腔正常菌群中的某些毒力較大的細(xì)菌出現(xiàn)的頻率、所占比例和絕對數(shù)均高有關(guān)。,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,一. 牙菌斑生物膜 二. 齦上菌斑和齦下菌斑三. 菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)四. 非特異性菌斑學(xué)說和特異性菌斑學(xué)說五. 主要的牙周可疑致病菌（putative periodontopathic bacteria）六. 牙周細(xì)菌的致病機制,確定病

27、原菌的Koch法則（1870s）： 在同樣的疾病中能發(fā)現(xiàn)同一種病原菌 能從該疾病中分離出病原菌純培養(yǎng) 純培養(yǎng)菌接種于易感動物能引起相似的疾病 能從實驗動物中重新獲得病原菌純培養(yǎng) 如當(dāng)時涉及的炭疽、結(jié)核、霍亂等病 變鏈基本符合此法則被視為齲病的病原菌。,,,,,識別牙周可疑致病菌的Socransky標(biāo)

28、準(zhǔn)（1992）: 在疾病部位證實細(xì)菌數(shù)目增多 通過治療去除或減少病損部的細(xì)菌，疾病中止 宿主具有相應(yīng)的細(xì)胞或體液免疫反應(yīng) 在實驗動物模型中能引起疾病 具有毒性因子能引起牙周組織的破壞。,,,,,,六.主要的牙周可疑致病菌10種與牙周病關(guān)系較為密切的微生物 （1996 World Workshop on Clinical Periodontics〕,證據(jù)充分的致病菌 伴放線放線桿

29、菌（Actinobacillus actinomycetemcomitans，Aa〕 牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonas gingivalis,Pg〕 福賽坦氏菌（Tannerella forsythia，Tf〕 福賽類桿菌（Bacteroides forsythus,Bf〕 中等證據(jù)的致病菌 直腸彎曲菌 微小消化鏈球菌

30、 結(jié)節(jié)真桿菌 中間鏈球菌－復(fù)合體 核梭桿菌 牙密螺旋體 中間普氏菌/變黑普氏菌(P.nigrescens,Pn),,,,,伴放線放線桿菌(A actinomycetemcomitans，Aa)生物學(xué)特性：致病性和臨床意義： 血清學(xué)分型a, b, c, d, e 5個血清型(serotype)，b型為侵襲性牙周炎齦下菌斑中最常見的血清型，毒力最強，d

31、型和e型較少見，但在我國人群中分離出的以c型為主，b型較少。 致病作用： 分泌白細(xì)胞毒素(leukotoxin) 降低宿主抵抗力： 釋放內(nèi)毒素及破骨細(xì)胞激活因子 骨吸收 產(chǎn)生成纖維細(xì)胞抑制因子 抑制成纖維細(xì)胞合成 Aa與局限型侵襲性牙周炎關(guān)系密切。,,,,,,,牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonas gingivalis, Pg) 以前稱為牙齦擬桿菌(Bacteroid

32、es gingivalis, Bg) 致病性和臨床意義： 產(chǎn)生附著和凝集因子 Pg能附著于頰粘膜、牙周袋上 皮及菌斑中其他細(xì)菌的表面 抑制白細(xì)胞趨化因子在宿主細(xì)胞的表達(dá) 阻斷防御反 應(yīng)，抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng) 釋放外膜膜泡或脫落胞壁片斷 吸引和結(jié)合宿主的先 天性免疫成分，保護(hù)菌斑內(nèi)其它細(xì)菌免受攻擊 分泌胞外蛋白酶(如牙齦素（gingipains）、膠原酶、 肽酶)，內(nèi)毒

33、素、酸性和堿性磷酸酶、吲哚、有機酸等 代謝產(chǎn)物 牙周組織破壞 Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病變區(qū)或活動部位最主要的優(yōu)勢菌,,,,,,,,,福賽坦氏菌（Tannerella forsythia, Tf） 以前稱福賽擬桿菌(Bacteroides forsythus，Bf)致病性和臨床意義：它能產(chǎn)生大量的毒性產(chǎn)物和酶，如吲哚，α-巖藻糖苷酶、N-乙酰-β葡萄糖甙酶和胰蛋白酶樣酶等，導(dǎo)致組織損傷。Tf常在重度牙周炎

34、的附著喪失處的齦下菌斑中檢出，常與牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體或具核梭桿菌同時檢出，吸煙者的檢出率明顯升高。,六.主要的牙周可疑致病菌 各型牙周病相關(guān)的可疑致病菌,牙周病類型 可疑致病菌種類牙齦炎 粘性放線菌(Actinomyces viscosus,Av) 內(nèi)氏放線菌(Actinom

35、yces anaeslundii,An) 微小消化鏈球菌(Peptostreptococcus micros) 黃褐二氧化碳噬纖維菌(Capnocytophaga orchracea) 牙齦二氧化碳噬纖維菌

36、(Capnocytophaga gingivalis)妊娠期齦炎 中間普氏菌(Prevotella intermedia,Pi)急性壞死性 核梭桿菌(Fusobacterium nucleatum,Fn) 潰瘍性齦炎 中間普氏菌 奮森密螺旋體(

37、Treponema vincenti,Tv) 牙密螺旋體(T.denticola,Td)慢性牙周炎 牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonas gingivalis,Pg〕(成人牙周炎) 中間普氏菌 福賽類桿菌（Bacteroides fors

38、ythus,Bf〕 直腸彎曲菌(Campylobacter rectus,Cr)) 核梭桿菌局限型侵襲性牙周炎 伴放線放線桿菌(Actinobacillus actinomycetemcomitans ,Aa)(局限型青少年牙周炎),,,,,,,,,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,一. 牙菌斑生物膜 二. 齦上菌斑和齦下菌斑三. 菌斑微生物作為

39、牙周病始動因子的證據(jù)四. 非特異性菌斑學(xué)說和特異性菌斑學(xué)說五. 主要的牙周可疑致病菌六. 牙周細(xì)菌的致病機制,第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑六．牙周細(xì)菌的致病機理 (一)細(xì)菌侵襲 (二)直接損害宿主的牙周組織 (三)激活宿主的免疫炎癥反應(yīng) (四)抵抗或躲避宿主的防御功能,,(一)細(xì)菌侵襲過去的觀點： 細(xì)菌一般不直接侵入齦炎和牙周炎的牙齦組織內(nèi) （急性壞死性齦

40、炎除外〕 現(xiàn)在的觀點： 細(xì)菌能從牙周袋或結(jié)合上皮的表面侵入牙齦,七．牙周細(xì)菌的致病機理(二)直接損害宿主的牙周組織,產(chǎn)生各種致病酶： 透明質(zhì)酸酶、膠原酶、硫酸軟骨素酶等 損害宿主的上皮、膠原組織和骨組織等。產(chǎn)生各種毒素： 白細(xì)胞毒素（Aa）、抗中性粒細(xì)胞因子等 損害宿主的白細(xì)胞或抑制其功能。釋放各種代謝產(chǎn)物： 有機酸、吲哚、硫化氫、

41、氨等 毒害宿主細(xì)胞,,,,七．牙周細(xì)菌的致病機理(三)激活宿主的免疫炎癥反應(yīng),細(xì)菌,PMN單核細(xì)胞,溶酶體酶超氧離子,殺滅細(xì)菌損傷宿主細(xì)胞,體液免疫 細(xì)胞免疫（T/B淋巴細(xì)胞）,IL－1、TNF－aPGE2 、 MMP,結(jié)締組織基質(zhì)降解和牙槽骨吸收,,LPS,其它毒性物質(zhì),,,,,,,PMN、體液免疫和細(xì)胞免疫產(chǎn)生的終末 效應(yīng)物質(zhì)在殺滅微生物的同時，也損傷宿主細(xì)胞。MN等

42、宿主細(xì)胞產(chǎn)生的IL－1和TNF－a等細(xì)胞因子通過 網(wǎng)絡(luò)的形式調(diào)節(jié)牙槽骨吸收和結(jié)締組織基質(zhì)降解。 牙周炎的免疫病理機制,,,,七．牙周細(xì)菌的致病機理(四)抵抗或躲避宿主的防御功能,,Pg 內(nèi)皮細(xì)胞 E-selectin

43、 白細(xì)胞不能與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,,,,,,,,Pg抑制宿主細(xì)胞表達(dá)MCP-1、IL－8和 ICAM－1 從而抑制PMN和MN到達(dá)炎癥部位,Pg及Aa均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物質(zhì),第一節(jié) 牙周病的始動因子－牙菌斑,細(xì)菌侵襲 直接損害宿主的牙周組織 激活宿主的免疫炎癥反應(yīng) 抵抗或躲避宿主的防御功能 牙周細(xì)菌的致病機理,,,,,,思考題:1.齦上菌斑和齦下

44、菌斑生態(tài)系有何不同？2.菌斑細(xì)菌是牙周病發(fā)病始動因子的證據(jù)有哪些？3.牙周細(xì)菌的毒力因子主要包括哪些方面？4.牙齦卟啉單胞菌的致病基礎(chǔ)是什么？5.伴放線放線桿菌的致病基礎(chǔ)是什么？6.牙齦素的功能有哪些？,牙周病的病因：,牙周病的始動因子－牙菌斑牙周病的局部促進(jìn)因素 牙石、食物嵌塞、合創(chuàng)傷 解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素牙周病的全身易感因素 遺

45、傳因素 吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷 性激素 吸煙 有關(guān)的系統(tǒng)病 精神壓力,,,,局部促進(jìn)因素 （local contributing factors） 指影響牙周健康的口腔和牙、牙合的局部因素（而非全身作用）（anything that influences

46、the periodontal health status at a particular site or sites, with no known systemic effects）”。 促進(jìn)或有利于牙菌斑的堆積； 或造成對牙周組織的損傷，使之容易受細(xì)菌的感染； 或?qū)σ汛嬖诘难乐懿∑鸺又鼗蚣铀倨茐牡淖饔谩?第二節(jié) 牙周病的局部促進(jìn)因素一.牙石（dental calculus）,概念 沉積于牙面或修復(fù)體表面

47、鈣化的或正在鈣化的以菌斑為基質(zhì)的團(tuán)塊。分類 臨床特征 分布 色澤 形狀 質(zhì)地 數(shù)量 觀察,齦上牙石 齦緣上 較淺 無定型大塊 中等硬 與口腔衛(wèi)生、飲食 肉眼可見 淡黃或灰黃 牙功能、吸煙有關(guān) 齦下牙石 齦溝袋內(nèi) 淺或深 與牙周袋一致 較硬

48、 與牙周袋深度有關(guān) 探針可查 深褐,,牙石的成分： 75－85％無機鹽，其余為有機物和水。無機鹽：鈣、磷，等。其中2/3以上呈結(jié) 晶狀態(tài)，有機物：與菌斑相似,牙石礦化的主要條件： 礦化的核心一菌斑 礦物質(zhì)沉積,一.牙石,,牙石形成的影響因素： 菌斑的量

49、 唾液成分 齦溝液成分,牙石附著于牙面的關(guān)系： 通過獲得性薄膜附著 嵌入牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)表層 牙石無機鹽結(jié)晶與牙結(jié)構(gòu)結(jié)合,一.牙石致病作用,過去的觀點： 牙石的機械刺激(牙齦的潰瘍)引起炎癥現(xiàn)在的觀點： 牙石因增加菌斑積聚及防礙菌斑去除 而與牙齦炎和牙周炎明顯相關(guān)。 流行病學(xué)調(diào)查表明，牙石量與牙周炎呈明顯的正相關(guān)。,一