1、1,2014圍術期輸血指南,2,,圍手術期輸血是指在圍手術期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實際需要，輸入有關的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術。本指南不具備強制性，亦不作醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)。,3,一、術前評估,1、了解過去有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并

2、發(fā)癥；  2、了解有無先天性或獲得性血液疾??；  3、了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令、氯吡格雷、阿司匹林等；  4、了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況； 5、運用臨床結構化問卷法了解患者出血史、家族史及詳細用藥史；  6、一般體格檢查；  7、了解實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相關檢

3、查、梅毒抗體以及HIV 抗體等，對有出血史的患者應進行術前血小板功能評估；  8、術前重要臟器功能評估；  9、告知患者及家屬輸血的風險及益處。,4,二、術前準備,1、填寫《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書》；  2、血型鑒定和交叉配血試驗；  3、停止或調整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能(如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術患者可推遲手術直至抗凝藥物的效力消失； 4、既往有

4、出血小板功能檢測，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致；  5、了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等），并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮拒絕輸血的患者術前可考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術前可使用促紅細胞生成素；  6、血液病患者術前應進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；  7、如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體血；  

5、;8、Rh 陰性和其他稀有血型患者術前應備好預估的需要血量。,5,三、圍手術期輸血及輔助治療,1、 圍手術期輸血相關監(jiān)測 （1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術失血量（如吸引器和紗布計量）； （2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細胞壓積（Hct），必要時監(jiān)測血氣和酸堿平衡、電解質、混合靜脈血氧飽和度、pHi ； （3）凝血功能監(jiān)測：包括實驗室診斷項目如血小板計數(shù)、PT、APTT、INR 、纖維

6、蛋白原等，必要時應進行床旁及時凝血監(jiān)測如血栓彈性圖（TEG）、Sonoclot等； （4）監(jiān)測原則 A、除常規(guī)監(jiān)測外，術中出血患者應在血細胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監(jiān)測下指導成分輸血； B、圍手術期應維持患者前負荷，但應避免全身血容量過高；嚴重出血時，應考慮動態(tài)評估液體反應性和無創(chuàng)測量心排量的測定，而不僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容量的標準； C、出現(xiàn)急性出血時，建議反復測量血細胞比容/血紅蛋白、血清乳酸水平以

7、及有無堿不足，以監(jiān)測組織灌注、組織氧合及出血的動態(tài)變化； D、活動性出血者，在避免高氧血癥的同時，吸入氧濃度應該足夠高，以預防動脈低氧血癥的發(fā)生[PaO2＜26.7kPa（200mmHg）]。,6,2.血液成分輸注的意義,純度高，針對性強，提高輸血療效并減少體循環(huán)負擔減少輸血的不良反應和病毒的傳播一血多用，充分利用寶貴的血液資源,7,3、輸紅細胞,輸入的指征：建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白＞100g/L 的患者圍手術期不需

8、要輸紅細胞，血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細胞。,8,,以下情況需要輸紅細胞：  A、血紅蛋白＜70g/L；  B、術前有癥狀的難治性貧血患者：心功能III～IV級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12 治療無效者； C、血紅蛋白低于80g/L并伴有癥狀（胸痛、體位性低血壓、對液體復蘇反應遲純的心動過速或充血

9、性心力衰竭）的患者，應考慮輸注紅細胞；  D、術前心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持相對較高的血紅蛋白80～100g/L； E、對于圍手術期嚴重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80g/L的水平。,9,,臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。成人：濃縮紅細胞補充量=（Hct 預計×55×體重－Hct 實際測定值×55×體重）／0.60。小兒：紅細胞補充量=（Hct 預

10、計－Hct 實際測定值）×體重×5（Hb單位為mg/dl）。,10,,（4）注意事項 A、不能依賴輸紅細胞替代容量治療； B、少白細胞用于產生白細胞抗體患者； C、洗滌紅細適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應的患者； D、對于行心臟手術的患者，建議輸注去白細胞的紅細胞； E、高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征。 F、急性大失血無同型血源時，可適量輸入0型血濃縮紅細胞，并密切監(jiān)測溶血反應。,1

11、1,4、濃縮血小板,（1）血小板制品：手工分離血小板、機器單采血小板。 （2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。 A、血小板計數(shù)＞100×109/L，不需要輸血小板； B、術前血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸注血小板（產婦血小板可能低于50×109//L 而不一定輸注血小板）； C、血小板計數(shù)在（50～100）×109/L 之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血

12、決定是否輸血小板； D、如術中出現(xiàn)不可控性滲血，經實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制。 E、血小板功能低下（如繼發(fā)于術前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征。 （3）注意事項 A、手工分離血小板約含2.4×1010，保存期為24小時；機器

13、單采血小板約含2.4×1011，保存期為5天； B、每份機采濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×109/L血小板數(shù)量。 C、小兒輸注血小板5ml/mg，可使外周血血小板增加約（20～50）×109/L血小板數(shù)量。,12,5、輸血漿,用于圍術期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30% 凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%～20%，就可以達到正常凝血狀況。 （1）血漿制品：新鮮冰凍

14、血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿。 （2）使用FFP 的指征： A、PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血； B、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）； C、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙； D、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。 （3）使用說明 A、新鮮冰凍血漿內含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格為200ml、

15、100ml； B、每單位（相當于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子，應用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結果及時調整劑量。 C、普通冰凍血漿用于Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治療； D、不應該將血漿作為容量擴張劑； E、小兒使用FFP 有致嚴重不良反應的風險。,13,6、冷沉淀,輸 入冷沉淀的目的是補充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子，纖維蛋白原濃度＞150mg/dl，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對出

16、血患者應先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。 以下情況應考慮輸冷沉淀：   A、存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80～100mg/dl；   B、存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；   C、兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子VIII缺乏癥患者；   D、嚴重甲型血友病需加用VIII因子濃縮劑。 圍手術期纖維蛋白原濃度應維持在10

17、0～150mg/dl 之上，應根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補充量。一個單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原，使用20 單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。,14,7、全血,用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%. A、新生兒，特別是早產兒需要輸血或換血者； B、嚴重肝腎功能障礙需要輸血者； C、彌散性血管內凝血需要輸血者。,15,8、相關因素的治療,（1）避免圍

18、手術期低體溫，當體溫<34℃ 將影響血小板功能和延長凝血酶激活； （2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，當pH<7.10 也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。,16,四、自身輸血,自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。,17,,1、貯存式自身輸血  術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。 （1）適應

19、證   1）只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L 或紅細胞壓積＞0.33，行擇期手術，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；   2）術前估計術中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；   3）稀有血型配血困難的患者；   4）對輸異體血產生免疫抗體的手術患者。,18,,（2）禁忌證   1）血紅蛋白＜100g/L 的患者；   2）有細菌性感染

20、的患者；   3）凝血功能異常和造血功能異常的患者；   4）對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；   5）對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。,19,,（3）注意事項   1）按相應的血液儲存條件，手術前3 天完成采集血液（可一次或分多次）；   2）每次采血不超過500ml(或自身血容量的10%)，兩次采血間隔不少于3天； 3）在采血前后可給患者鐵劑、

21、維生素C及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞生成素）等治療。,20,,2、回收式自身輸血   血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環(huán)后的機器余血應盡可能回輸給患者?；厥帐阶陨磔斞扑]用于出預計血量較大手術如體外循環(huán)、骨科手 術、腦外血管手術、胸腹腔閉合式出血手術及產科

22、手術等。,21,,回收血的禁忌證如下： （1）血液流出血管外超過6 小時； （2）懷疑流出的血液含有癌細胞； （3）懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染； （4）流出的血液嚴重溶血； （5）和白細胞濾器聯(lián)合使用可適當放寬使用適應證。,22,五、圍手術期輸血不良反應,常見的輸血反應和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。,

23、23,,1、非溶血性發(fā)熱反應  發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后1～2 小時內，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2 小時后緩解。  2、變態(tài)反應和過敏反應  變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。,

24、24,,3、溶血反應  絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。  4、細菌污染反應  如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10～20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性

25、桿菌，其內毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。,25,,5、循環(huán)超負荷  心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。  6、出血傾向  大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創(chuàng)面滲血不止或術后持續(xù)出血等凝血異常

26、。,26,,7、電解質及酸堿平衡失調  庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。  8、輸血相關性急性肺損傷  是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是

27、某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。,27,,9、輸血相關性移植物抗宿主病  是輸血的最嚴重并發(fā)癥之一。多于輸血后1～2周出現(xiàn)，其機制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細胸（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成份后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達90%～100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發(fā)展至終末期為骨髓衰竭。  

28、10、傳染性疾病  輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術的應用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas 病和變異型Creutzfeldt-Jakob 癥仍無法監(jiān)測。 11、免疫功能抑制  輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉歸。應嚴格遵循輸血適應證，避免不必要的輸血。,28,六、圍手術期輸血不良反應的防治,在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早

29、期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應由兩名醫(yī)護人員嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應仔細、定時查看是否存在輸血反應的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。,29,,如發(fā)生輸血不良反應，治療措施包括： （1）首

30、先應立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配血試驗，以及作細菌涂片和培養(yǎng)； （2）保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢； （3）抗過敏或抗休克治療； （4）維持血流動力學穩(wěn)定和電解質、酸堿平衡； （5）保護腎功能：堿化尿液、利尿等； （6）根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補充有關凝血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物及血小板等； （7）防治彌散性血管內凝血； （8）必