1、視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma,Rb)是嬰幼兒最常見的一種原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，嚴重地威脅著患兒的視力、眼球，以及生命安全。Rb治療方法很多，最常用最有效的治療方法仍然是眼球摘除術(shù)。為了提高Rb患兒生活質(zhì)量，并隨著Rb診療技術(shù)水平的提高，Rb各種保守治療方法越來越受到眼科醫(yī)生的重視。放射治療是最要的Rb保守治療方法，治療效果確切，但同時還存在一些缺點和不足：急性期視網(wǎng)膜水腫出血，慢性期眼瞼皮下組織及結(jié)膜萎縮、放射性干眼病、放

2、射性白內(nèi)障、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，放射性視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病變、眼球萎縮、眼眶發(fā)育畸形、骨或軟組織肉瘤等第二惡性腫瘤等。局部治療和化學減容是近幾十年來新近發(fā)展起來的重要Rb保守治療方法，效果顯著，但同時化療還存在并發(fā)癥：白細胞降低、心臟損害(阿霉素)、神經(jīng)毒性(如長春新堿)、第二惡性腫瘤等等；局部治療方法適應(yīng)證較嚴格，只能用于較小的眼內(nèi)Rb腫瘤。我國Rb忠兒就診時多為晚期，保守治療率較低，保守治療效果相對較差。為了提高Rb治療效果，

3、有必要尋找更有效更經(jīng)濟的保守治療方法。眼內(nèi)化療可能就是一種較好的Rb保守治療方法。本研究分析了Rb(本院所收治Rb患兒)臨床診治特點以及保守治療情況，還進一步通過動物實驗研究了Rb眼內(nèi)化療的安全性及有效性等等。 第一部分視網(wǎng)膜母細胞瘤臨床診治特點 目的分析和探討視網(wǎng)膜母細胞瘤臨床診治特點。 方法對我院1996年～2005年所收治的317例(362只眼)Rb患兒臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果Rb患兒初診癥狀

4、最常見是白瞳癥，占81.39％，初診年齡平均為30.18m，主訴時間平均為117.86d，眼內(nèi)Rb腫瘤厚度平均為10.71mm。有家族病史者占總體的1.89％，單眼為0.37％，雙眼為10.42％。眼內(nèi)有多個瘤體者占總體的8.22％，單眼為3.20％，雙眼為21.18％。Rb分期：眼內(nèi)期占總體的55.33％，青光眼期為10.00％，眼外期為32.67％，遠處播散期為1.00％，自發(fā)萎縮者1.33％。治療方法包括傳統(tǒng)治療方法和保守治療方法

5、，放棄治療者占總體的9.39％，保守治療者占治療患兒的12.50％，眼球摘除者占治療患兒的91.46％。 結(jié)論Rb患兒就診較晚且病情比較嚴重，眼內(nèi)Rb腫瘤體積較大，眼外期患兒所占比重較大；我國Rb治療水平相對較低，和國外相比保守治療率較低，眼球摘除率較高；提倡早期診斷和及時治療，研究更適合我國、經(jīng)濟有效的Rb治療方法。 第二部分視網(wǎng)膜母細胞瘤保守治療臨床分析 目的分析視網(wǎng)膜母細胞瘤保守治療特點以及探討視網(wǎng)膜母細胞

6、瘤保守治療的相關(guān)臨床因素。 方法對1996年～2005年所收治雙眼Rb患兒中采用保守治療方法的34例(35只眼)臨床資料作回顧性分析。保守治療方法包括局部治療方法(激光、冷凍等)、化學減容療法和姑息治療方法(化療和或放療)。 結(jié)果保守治療失敗率為62.5％；保守治療成功組初診年齡、保守治療時間以及瘤體直徑分別為16.33±16.28m、1055±554d及6.92±2.99mm，失敗組分別為21.90±12.18m、87

7、8±76d及9.54±3.17mm，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；保守治療成功組瘤體厚度為3.06±1.00mm，失敗組為6.11±2.48，差異具有顯著性(P＜0.05)；Rb腫瘤位于后極部保守治療失敗率為86％，周邊部為44％，差異具有顯著性(P＜0.05)。 結(jié)論和國外相比，Rb保守治療失敗率較高，成功率較低(37.5％)；保守治療效果與眼內(nèi)腫瘤大小以及位置之間存在一定關(guān)系，腫物越小、位置越靠近周邊部保守成功率越高，腫

8、瘤較大、位置靠后是保守治療失敗的主要因素。 第三部分視網(wǎng)膜母細胞瘤眼內(nèi)化療安全性研究 目的研究化療藥物足葉乙苷在兔眼玻璃體內(nèi)注射后對兔眼局部的毒性作用，評價其在玻璃體內(nèi)應(yīng)用的安全性，為進一步的臨床應(yīng)用提供參考。 方法24只健康無眼疾新西蘭大白兔，根據(jù)足葉乙甙玻璃體內(nèi)注射的量1.5μg、15μg、150μg、375μg、750μg、1500μg隨機分為6組，每組8只眼，此外再設(shè)正常組2只(4只眼)和對照組4只(8只

9、眼，生理鹽水代替足葉乙苷)，注射后每天進行眼部觀察，注射前1d，注射后1d、3d、7d、12d作暗適應(yīng)視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)檢查，12d處死動物，常規(guī)病理及透射電鏡檢查，觀察視網(wǎng)膜形態(tài)學變化。 結(jié)果玻璃體內(nèi)注射足葉乙苷的量為1.5μg、15μg、150μg的3組(包括正常組及對照組)，在注射前后，其暗適應(yīng)ERG、病理及透射電鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；玻璃體內(nèi)注射量為375μg、750μg、1500

10、μg的3組，注射后其暗適應(yīng)ERG的b波振幅明顯降低或成一平直的線，病理結(jié)果示視網(wǎng)膜不同程度的變薄、結(jié)構(gòu)紊亂及神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量減少(后極部較重，周邊部較輕)，電鏡結(jié)果示視網(wǎng)膜變薄，層次結(jié)構(gòu)紊亂，神經(jīng)節(jié)細胞基本消失，可看內(nèi)外核層細胞固縮壞死，內(nèi)外節(jié)消失，殘存內(nèi)節(jié)內(nèi)部線粒體腫脹，嵴斷裂。 結(jié)論足葉乙苷對兔眼局部，尤其是視網(wǎng)膜，有一定的毒性作用，并且呈劑量依賴性；對足葉乙苷損傷作用，兔眼視網(wǎng)膜后極部比周邊部敏感，相同足葉乙苷劑量，后極損傷

11、較周邊部嚴重；足葉乙苷兔眼玻璃體內(nèi)注射安全劑量至少高達150μg，此時兔眼玻璃體內(nèi)足葉乙苷的濃度遠高于體外培養(yǎng)時Rb細胞有效抑殺濃度，因此玻璃內(nèi)應(yīng)用具有較高的安全性和有效性，進一步表明其臨床應(yīng)用的可行性。 第四部分視網(wǎng)膜母細胞瘤動物模型建立 目的建立成熟穩(wěn)定的視網(wǎng)膜母細胞瘤動物模型，為進一步的研究作好準備。 方法40只健康無眼疾新西蘭大白兔，根據(jù)兔眼前房Rb細胞注入量及免疫抑制因素隨機分為對照組(0.01％磷酸緩

12、沖液代替Rb細胞)、8組(注入前房的Rb細胞濃度為4×108個/m1，數(shù)字表示細胞濃度為4×10的多少次方個/ml，以下均同)、7組、6組、激素組、結(jié)膜下組、CSA組、CTX組和CSA+CTX組共10組，每組4只(8只眼)，此外再設(shè)一正常組2只(4只眼)，兔眼前房注射Rb細胞后每天觀察兔眼前房內(nèi)Rb腫物的生長情況，30d處死動物，作常規(guī)病理及相關(guān)免疫組織化學檢查，并分析其成瘤率，潛伏期及維持時間等。 結(jié)果8組、7組、激素組、結(jié)膜

13、下組、CSA組、CTX組及CSA+CTX組動物前房內(nèi)均有不同程度的Rb腫物生長，成瘤率均為100％，潛伏期分別為3±0.76d、13.25±2.25d、2.88±0.83d、3.13±0.83d、1.50±0.76d、1.63±0.74d及1.38±0.74d，維持時間分別為9.00±1.51、3.25±1.04d、9.63±1.69d、9.38±1.30、30d、30d及30d，7組與8組、激素組及結(jié)膜下組三組和CSA組、CTX組及C

14、SA+CTX組三組之間相比較，差異具有顯著性(P＜0.05)；對照組及6組動物前房內(nèi)均無Rb腫物生長，成瘤率為0％；激素組及結(jié)膜下組兔眼前房內(nèi)Rb腫物在2w內(nèi)消失；CSA組、CTX組及CSA+CTX組兔眼前房內(nèi)Rb腫物在觀察的30d內(nèi)不消退。 結(jié)論兔眼前房內(nèi)注入Rb細胞的濃度大于4×107個/ml時就有不程度的腫物生長，成瘤率為100％，注入細胞數(shù)量與前房腫物潛伏期及維持時間有關(guān)，數(shù)量越多潛伏期越短、維持時間越長；單獨應(yīng)用CSA

15、滴眼液或環(huán)磷酰胺，或聯(lián)合應(yīng)用CSA滴眼液和環(huán)磷酰胺，均能使兔眼前房內(nèi)腫物至少在30d內(nèi)穩(wěn)定生長。 第五部分視網(wǎng)膜母細胞瘤眼內(nèi)化療效果的研究 目的探討視網(wǎng)膜母細胞瘤眼內(nèi)化療的效果及影響視網(wǎng)膜母細胞瘤眼內(nèi)化療的因素。 方法前房內(nèi)具有Rb腫物(采用CSA+CTX法制備)的88只兔眼，按兔眼前房內(nèi)Rb腫物大小及眼內(nèi)化療劑量隨機分為對照組(生理鹽水代替足葉乙苷)、Ⅲ150組(Ⅲ表示兔眼前房內(nèi)Rb腫物高度為3mm，150表示

16、眼內(nèi)注射足葉乙苷量為150μg，以下均同)、Ⅲ75組、Ⅲ37.5組、Ⅲ結(jié)膜下組、Ⅲ全身組、Ⅴ150組(Ⅴ表示兔眼前房內(nèi)Rb腫物高度為5mm)、Ⅴ75組、Ⅴ37.5組、Ⅴ結(jié)膜下組及Ⅴ全身組共11組，每組8只眼，眼內(nèi)化療后每天觀察兔眼局部及全身情況，30d處死動物，作常規(guī)病理及相關(guān)免疫組織化學檢查，并分析前房內(nèi)腫物治愈率或控制率及治愈時間等。 結(jié)果Ⅲ150組、Ⅲ75組、Ⅲ37.5、Ⅴ150組、Ⅴ75組及Ⅴ37.5組兔眼前房內(nèi)腫物治愈

17、率均為100％，前房內(nèi)腫物消失時間分別為2.50±0.76d、4.63±1.06d、6.25±1.04d、3.38±0.52d、6.38±1.06d及8.13±1.25d，相同腫物高度不同化療劑量各組之間及相同化療劑量不同腫物高度各組之間差異具有顯著性(P＜0.05)；Ⅲ結(jié)膜下組、Ⅲ全身組、Ⅴ結(jié)膜下組及Ⅴ全身組兔眼前房內(nèi)腫物治愈率均為0％，只有不同程度的前房內(nèi)腫物控制。 結(jié)論眼內(nèi)化療與結(jié)膜下注射化療及靜脈注射化療相比較治愈率最高