1、鼻咽癌的放射治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科,頸部淋巴結(jié)分區(qū),UICC頸部淋巴結(jié)分區(qū),LevelⅠ: ⅠA：頜下和頦下三角淋巴結(jié)包括頦下三角（前正中線(xiàn)至二腹肌前腹 與舌骨下緣之間的區(qū)域） ⅠB：頜下三角區(qū)（下頜骨上緣、二腹肌前腹與頜下腺后緣間的區(qū)域） Level Ⅱ: 舌骨下緣以上至顱底（頸上深淋巴結(jié)）

2、 ⅡA：頸A前 ⅡB：頸A后Level Ⅲ: 中頸淋巴結(jié)（舌骨下緣至環(huán)環(huán)狀軟骨下緣）Level Ⅳ: 下頸淋巴結(jié)（ 環(huán)甲膜至鎖骨上緣）Level Ⅴ: 頸后三角淋巴結(jié)（后界：斜方肌前緣，前界：胸鎖乳突肌后緣， 下界：鎖骨，上界：顱底） ⅤA：環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū)

3、 ⅤB：環(huán)狀軟骨下緣至縮骨上緣區(qū)Level Ⅵ: 頸前淋巴結(jié)（后界：頸動(dòng)脈鞘前方，上界：舌骨， 下界：胸骨切跡）Level Ⅶ: 上縱隔淋巴結(jié)（至主動(dòng)脈弓上）,鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移#（Mir data）,#：就診時(shí)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28%，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3%* ：腮腺、耳后和頰淋巴結(jié),鼻咽癌Rouvier’s LN轉(zhuǎn)移（After CT ERA）,CT/MRI在鼻咽癌診斷治療中的價(jià)值,診斷 腫瘤侵犯范圍的確定（靶區(qū)的確定）

4、分期 2D/3D治療計(jì)劃設(shè)計(jì) 療效評(píng)價(jià) 隨診,鼻咽癌的治療,放療：為主要治療手段 常規(guī)外照射 計(jì)劃性外照射野+腔內(nèi)治療立體定向放療 3D-CRT/IMRT放療+化療： 誘導(dǎo)化療 輔助化療 同步放化療手術(shù)治療： 放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的手術(shù)切除 放療后頸部淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)后的營(yíng)救治療 單個(gè)殘存：局部淋巴結(jié)切除術(shù) 多個(gè)殘存：功能性頸清掃,鼻咽癌放射治療原則（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）,早期（Ⅰ、Ⅱ期）： 單純外照射

5、 外照射+腔內(nèi)近距離治療晚期（Ⅲ、Ⅳ期）： 同步放、化療PDD 30mg/m2，weeklyTaxol 30-60mg，weekly 大淋巴結(jié)+熱療,鼻咽癌放療靶區(qū)的確定,國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)ICRU第29號(hào)第50號(hào)報(bào)告中規(guī)定,GTV： 腫瘤區(qū)（gross tumor volume） 指腫瘤的臨床灶 為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見(jiàn)的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍

6、包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶,腫瘤區(qū)（GTV）的確定,當(dāng)腫瘤已行根治術(shù)后，則認(rèn)為沒(méi)有腫瘤區(qū) 確定腫瘤區(qū)的意義： 對(duì)于根治性放療：要給予腫瘤區(qū)以足夠的劑量， 使腫瘤得以控制 便于觀(guān)察腫瘤隨劑量的變化及其它因素的影響,國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)ICRU第29號(hào)第50號(hào)報(bào)告中規(guī)定,CTV：臨床靶區(qū)（clinical target volume） 按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床 灶（GTV）、亞臨床灶以

7、及腫瘤可能侵犯的范圍 根據(jù)這個(gè)定義：同一腫瘤區(qū)可能出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的臨床靶區(qū)的情況,腫瘤區(qū)和臨床靶區(qū)的特點(diǎn),是根據(jù)臨床檢查和結(jié)合靜態(tài)影像（如：CT、 MRI、PET）確定的 不考慮器官的運(yùn)動(dòng)和治療過(guò)程的誤差 與所采用的內(nèi)、外照射方式無(wú)關(guān),PTV：計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume）計(jì)劃靶區(qū)包括： 臨床靶區(qū)（CTV）、照射中患者器官的移動(dòng)（ITV） 由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差

8、 靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍以確保CTV得到規(guī)定的治療劑量計(jì)劃靶區(qū)決定照射野的大小,國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)ICRU第29號(hào)第50號(hào)報(bào)告中規(guī)定,鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）,處方劑量: 是指包繞至少95%的PTV的最低劑量PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量,危及器官限量（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）,鼻咽癌IMRT劑量處方（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）,GTV：

9、2.2Gy/F（2.1~2.3） 30F 5F/w 總劑量：63~69Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1） 30F 5F/w 總劑量：60~63Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0） 30F 5F/w 總劑量：54~60Gy/7w,鼻咽癌放療靶區(qū)的確定,鼻咽癌的推薦靶區(qū),鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì),鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì),耳前野的劑

10、量分布,耳前野+全頸切線(xiàn),面頸野縮野后+后頸電子束,鼻咽癌頸部照射野的設(shè)計(jì),頸淋巴結(jié)＞7cm 中、下頸，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸部有手術(shù)史 皮膚受侵 Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,,,,,,,半束和全束照射技術(shù)相鄰野處的劑量,,,半束照射時(shí),全束照射時(shí),,,半束照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)28%,全束共線(xiàn)照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)117%。,,半束和全束放療時(shí)腦受照體積示意圖(虛線(xiàn)：全束照射，實(shí)線(xiàn)：半束

11、照射),兩種照射方法腦受量各參數(shù)比較,鼻咽癌殘存灶的處理,鼻咽腔內(nèi)殘存： 腔內(nèi)近距離治療，6~8Gy/F，共2~3F 咽旁間隙殘存（包括咽后淋巴結(jié)殘存）： 外照射加量 常規(guī)外照射 IMRT 立體定向放療 組織間插植近距離治療,鼻咽癌殘存灶的處理,頸部淋巴結(jié)殘存：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)殘存： 觀(guān)察2個(gè)月后行局部手術(shù)切除 局部組織間插植補(bǔ)量多個(gè)淋巴結(jié)殘存： 觀(guān)察2個(gè)月后行同側(cè)功能性頸清掃,鼻咽癌常規(guī)放療

12、流程,選擇適當(dāng)?shù)念^枕,選擇適當(dāng)?shù)捏w位（仰臥位）,體位固定︵U形或頭頸肩面罩︶,,,,鼻咽癌常規(guī)放療流程,鼻咽癌模擬定位片+勾畫(huà)照射野（全束）,鼻咽癌模擬定位片,,加速器射野驗(yàn)證片,,,,,,鼻咽癌常規(guī)放療流程,鼻咽癌模擬定位片+勾畫(huà)照射野（半束）,鼻咽癌常規(guī)放療流程,Shaper,整體鉛模,治療機(jī)EPID/射野驗(yàn)證膠片,劑量計(jì)算,,,,實(shí)施治療,與模擬定位片比對(duì),,MLC,,,,鼻咽癌放療前的準(zhǔn)備,病史：臨床表現(xiàn)：七大癥狀，三大體征

13、體格檢查：KPS、五官科檢查、頸部觸診、顱神經(jīng)檢查、聽(tīng)力檢查特殊檢查：間接鼻咽鏡檢查、光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查活檢影像學(xué)檢查：頭頸部CT / MRI胸片、頸腹部超聲、骨ECT化驗(yàn)室檢查：血清學(xué)檢查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）血項(xiàng)、血生化、肝功能分期及詳細(xì)描述腫瘤大小和部位口腔處理,鼻咽癌放療中注意事項(xiàng),每周應(yīng)進(jìn)行： 腫瘤情況的詳細(xì)記錄（原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)） 急性副反應(yīng)的評(píng)價(jià) 放療反應(yīng)：RTOG分級(jí)標(biāo)

14、準(zhǔn) 化療反應(yīng)：WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 血象監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)攝入的監(jiān)測(cè),在DT50Gy時(shí)應(yīng)進(jìn)行療中療效評(píng)價(jià)臨床檢查體檢間接鼻咽鏡光導(dǎo)纖維鼻咽鏡 增強(qiáng)CT/MRI頸部彩超療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：WHO/RESIST療中評(píng)價(jià)的意義：對(duì)腫瘤的放療敏感性進(jìn)行評(píng)價(jià)作為縮野的依據(jù)及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃,放療中期評(píng)價(jià),療終評(píng)價(jià),最終療效評(píng)價(jià) 急性副反應(yīng)評(píng)價(jià) 放療副反應(yīng) 化療副反應(yīng) 如有殘存：決定進(jìn)一步處理方法,隨診頻率：首次隨診：根據(jù)不同情況可