1、兒童肺間質(zhì)疾病,,男，學(xué)齡期起病隱匿腹痛起病可疑皮革氣體暴露史影像(彌漫性病變征象)頑固性氣胸,病例特點(diǎn),肺間質(zhì)疾病(interstitial lung disease，ILD)是一大類在臨床(氧合障礙)-影像(彌漫性病變征象)-病理(炎癥和纖維化)上具有共同特征，而病因不同的異質(zhì)性疾病的總稱。,,據(jù)英國(guó)和愛(ài)爾蘭的流行病學(xué)調(diào)查資料，O～16歲兒童肺間質(zhì)疾病發(fā)病率為0.36／10萬(wàn)，德國(guó)每年兒童ILD 新發(fā)病率為1.32/10

2、萬(wàn)人，其中約10％的病例系家族性患病，病死率約為15％。,流行病學(xué),家族性間質(zhì)性肺炎與非家族性間質(zhì)性肺炎無(wú)法從胸部HRCT和肺組織病理上相鑒別：所有被懷疑為IIPs的患者都要詢問(wèn)其相關(guān)的家族史，這有助于尋找突變基因，治療或評(píng)估其他家庭成員,,肺間質(zhì) 由位于肺泡之間的組織所組成。這些組織結(jié)構(gòu)包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維(結(jié)締組織)、毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。肺實(shí)質(zhì) 主要是指各級(jí)支氣管及肺泡上皮和肺泡腔。,基本概念,病理表現(xiàn)：特征為肺組織

3、炎癥和損傷，經(jīng)治療后可消失，也可進(jìn)展為間質(zhì)纖維化，引起氧合障礙。臨床表現(xiàn)：以咳嗽、氣促、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)不耐受等表現(xiàn)為主，漸進(jìn)性加重。肺出血的患兒，可有咯血表現(xiàn)。查體可有呼吸增快、三凹征、杵狀指，兩肺可有濕性啰音、爆裂音和呼吸音異常等。肺出血的患兒，體格檢查有貧血表現(xiàn)。,肺間質(zhì)疾病的共同表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)：為雙肺彌漫性病變，多見(jiàn)磨玻璃陰影、結(jié)節(jié)陰影、網(wǎng)狀陰影以及氣腔實(shí)變等。肺功能表現(xiàn)：呈限制性或混合性通氣功能障礙。,,美國(guó)兒童ILD 協(xié)

4、作組等國(guó)外學(xué)者提出了“兒童ILD 綜合征”的概念，即對(duì)病因不明的肺疾病，如滿足以下4 條標(biāo)準(zhǔn)中的3 條即應(yīng)考慮為兒童ILD，并進(jìn)一步明確其病因:①呼吸道癥狀，如咳嗽、氣促、活動(dòng)不耐受。②體征，如靜息時(shí)氣促、肺部羅音、杵狀指( 趾) 、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、呼吸衰竭。③低氧血癥。④胸部X線或CT上的彌漫性異常。,,初始階段,炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集,引起肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的反應(yīng)加重,以及肺泡壁、血管壁和氣管受累損傷繼之 出現(xiàn)不完全性修復(fù),進(jìn)而

5、發(fā)展為纖維化最終 肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)不可逆重塑,并伴氣體交換功能障礙,出現(xiàn)臨床癥狀。,發(fā)病機(jī)制,環(huán)境暴露全身疾病肺泡結(jié)構(gòu)紊亂嬰兒期特有的ILD,病 因,常見(jiàn)外源性過(guò)敏性肺泡炎(EAA）有機(jī)/無(wú)機(jī)粉塵、氣體/煙霧/蒸汽、百草枯等藥物或某些治療引起ILD：如卡馬西平、甲氨蝶呤、抗生素、抗炎劑、抗腫瘤藥(博萊霉素) 、心血管藥（胺碘酮）、口服降糖藥、氧療、放射治療等。,環(huán)境暴露,,EAA:磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格影或蜂窩肺,

6、過(guò)敏性肺泡炎：可分為急性、亞急性、慢性，該患兒有特殊環(huán)境接觸史，但肺CT表現(xiàn)無(wú)本病急性期和亞急性期類似的粟粒性小結(jié)節(jié)樣改變或磨玻璃陰影，患兒脫離環(huán)境無(wú)好轉(zhuǎn)。BALP :淋巴細(xì)胞>30%激素效果好,,全身疾?。撼Ｒ?jiàn)結(jié)締組織疾病引起的肺間質(zhì)損害和系統(tǒng)性血管炎引起的肺泡出血綜合征、 Wegener’s 肉芽腫、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)以及代謝性疾病如糖原累積癥，遺傳性疾?。易逍蕴匕l(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)硬化癥、Gaucher病

7、、Niemann-pick病等）。,,,,患兒無(wú)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)炎、肌肉無(wú)力、貧血等表現(xiàn)，不支持結(jié)締組織疾病包括血管炎引起的肺損害，自身抗體和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、類風(fēng)濕因子及補(bǔ)體等檢查除外本類疾病?；純翰〕讨形匆?jiàn)皮疹，肺cT未見(jiàn)結(jié)節(jié)樣改變及囊泡影，目前不支持郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥引起的肺損害。,,肺泡結(jié)構(gòu)紊亂：包括感染性病因、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉積癥、嗜酸細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。,,肺泡蛋白

8、沉積癥,,AEP患者外周血白細(xì)胞一般均升高．可達(dá)(15～20)×109/L或以上．以中性粒細(xì)胞為主．但多數(shù)患者癥狀明顯時(shí)外周血嗜酸粒細(xì)胞正常或降低(嗜酸粒細(xì)胞向肺聚集)。在病后5-10d及20-30d。可分別出現(xiàn)2次外周血嗜酸粒細(xì)胞增多．這種現(xiàn)象是AEP重要的臨床特點(diǎn)。,其中特發(fā)性間質(zhì)性肺炎又分為急性間質(zhì)性肺炎(AIP)、隱原性機(jī)化性肺炎(閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎，COP)、非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺

9、炎(LIP)、尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)、脫屑型問(wèn)質(zhì)性肺炎(DIP)和呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病(RBILD)。,,兒童特發(fā)性間質(zhì)性肺炎罕見(jiàn)，診斷之前必須除外其它疾病,,,,值得強(qiáng)調(diào)的是特發(fā)性肺纖維化(IPF)在組織病理和放射學(xué)上屬于UIP，在兒童罕見(jiàn)或可能不存在。,,IPF,,CXR：兩肺外周彌漫性網(wǎng)狀斑片狀或結(jié)節(jié)狀影，雙下肺為主；蜂窩狀影；肺容積縮小；診斷敏感性85%，特異性82%HRCT：除以上改變外，牽拉性支擴(kuò)和細(xì)支擴(kuò)；少數(shù)片

10、狀磨玻璃影，不及蜂窩影普遍，反映結(jié)構(gòu)毀損和扭曲占主導(dǎo)；HRCT診斷敏感性94%，特異性100%,NSIP,CT/HRCT：80%磨玻璃影(1/3為僅有異常)，胸膜下；52%索條或網(wǎng)狀影，少數(shù)有牽拉性支擴(kuò)；27%肺實(shí)變影；僅4%蜂窩狀影,,COP,90%肺泡實(shí)變，實(shí)變區(qū)空支氣管征，多位于胸膜下和支氣管周圍；50%支氣管束周圍有小結(jié)節(jié)影，15%>1cm，可有毛刺；60%磨玻璃影，與實(shí)變區(qū)并存。須與肺泡癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、肺炎等鑒別,,

11、,AIP,早期：多發(fā)片狀磨玻璃影(地圖影 )，下肺和低垂部位；晚期：機(jī)化，支氣管血管束扭曲變形，牽拉性支擴(kuò)，胸膜下網(wǎng)狀影和蜂窩狀影，含氣腔的實(shí)變影,,,,對(duì)于一些肺間質(zhì)疾病，特別是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的診斷要由臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生綜合對(duì)患兒進(jìn)行臨床一放射一病理學(xué)（clinico-radiologic—pathologic diagnosis，C-R-P)診斷并達(dá)成共識(shí)。,,嬰兒期特有的ILD：包括神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生癥(neuro

12、endoefine cell hyperplasia of infancy，NEHI)、肺泡發(fā)育簡(jiǎn)單化(alveolar simplification)，先天性肺泡表面活性物質(zhì)代謝缺陷(inborn errors of surfactant metabolism，IESM)、肺間質(zhì)糖原累積癥、肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良。,,為右中葉、舌葉和中心區(qū)域磨玻璃密度陰影，其余部位過(guò)度通氣時(shí)，基本能夠診斷NEHI；,嬰幼兒ILD比年長(zhǎng)兒更常見(jiàn)。國(guó)外有

13、文獻(xiàn)報(bào)道，年齡小于2歲的ILD在0～18歲兒童ILD中的發(fā)生率為44%（93/211）。在嬰幼兒期，遺傳因素所致的ILD 占有重要的地位，相關(guān)基因的突變或缺失與部分嬰幼兒ILD密切相關(guān)，部分病例可以通過(guò)檢測(cè)基因突變確診。近年來(lái)美國(guó)的指南已經(jīng)把基因診斷列為嬰幼兒ILD的主要的診斷手段之一。,根據(jù)上述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及肺功能檢測(cè)，明確是否存在肺間質(zhì)疾??；然后再根據(jù)病史、表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，選擇進(jìn)一步的檢查確定病因在進(jìn)行病因分析時(shí)，首

14、先除外與暴露有關(guān)的ILD，其次考慮與全身疾病有關(guān)的ILD，再考慮感染性病因等。,診斷思路和方法,,,CTD常累及肺臟，并以ILD最為常見(jiàn)。常見(jiàn)的CTD包括了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性硬化癥（SSC）、皮肌炎/多發(fā)性肌炎（DM/PM）、原發(fā)性干燥綜合征（PSS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、壞死性血管炎和其他血管病、重疊綜合征/混合性結(jié)締組織?。∣LS/MCTD）及不能確定分型的未定型結(jié)締組織?。║D-CTD）。,結(jié)締組織,CTD-I

15、LD的影像學(xué)改變呈多樣性，但其主要以磨玻璃樣改變及蜂窩狀改變最為常見(jiàn)，且多發(fā)生于下肺作血清學(xué)抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA、C-ANCA）等檢查，有助于診斷及對(duì)疾病活動(dòng)性、療效的判斷,,平均約20％（17％～25％）的CTD-ILD患者全身癥狀不明顯，肺部病變或肺部癥狀可能出現(xiàn)在典型的CTD 系統(tǒng)性表現(xiàn)數(shù)月至數(shù)年之前，尤其是RA、SLE 和PM/DM，往

16、往最初被診斷為間質(zhì)性肺炎。因此，缺乏明顯CTD表現(xiàn)的間質(zhì)性肺炎并不能完全排除繼發(fā)于CTD的可能,,當(dāng)ILD作為兒童全身性病變的一部分時(shí)，通常缺乏呼吸道癥狀任何的ILD均需排除CTD-ILD，同樣，所有的CTD 患兒建議常規(guī)檢查HRCT、肺功能，以助排除CTD-ILD。隨訪,,感染是引起兒童間質(zhì)性肺部病變的重要原因病毒感染被認(rèn)為與ILD發(fā)病有關(guān)，包括流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、HIV、腺病毒、麻疹病毒、皰疹

17、病毒及肝炎病毒等。MP、CP臨床上遇到嬰幼兒ILD患者的病因診斷時(shí)首先需確定疾病是否為感染性。,,間質(zhì)性肺炎患者死亡往往不是源于肺本身，而是繼發(fā)于感染、治療副反應(yīng)及氣胸等并發(fā)癥,,感染后引起的嬰幼兒ILD以閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）多見(jiàn),,ILD要注意除外可引起類似兒童ILD 的常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，如囊性纖維化、先天性或獲得性免疫缺陷、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、肺部感染、原發(fā)性纖毛不

18、動(dòng)綜合征以及反復(fù)吸入等。,鑒別,患兒，男，11歲2個(gè)月，主因“咳嗽、陣發(fā)性腹痛40d，呼吸促20 d”收人院，體查：。兩肺呼吸音粗，可聞及散在干噦音及濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞14．07×109／L，Hb：153 g／L，中性粒細(xì)胞百分率0．764，抗生素，激素治療效果不明顯,病例,,本患兒消瘦、營(yíng)養(yǎng)差、陣發(fā)性腹痛較著，且既往進(jìn)食欠佳，應(yīng)考慮患兒可能為消化道畸形如腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征等所導(dǎo)致吸入性肺損害。,消化道B超示腸旋轉(zhuǎn)不良

19、(胃內(nèi)可見(jiàn)較多積氣及滯留物，右側(cè)腹部未見(jiàn)結(jié)腸，多數(shù)小腸分布于右腹，回盲部位于左中腹，空腸、回腸內(nèi)可見(jiàn)較多內(nèi)容物與腸旋轉(zhuǎn)不良；胃竇、十二指腸、空腸可見(jiàn)明顯逆蠕動(dòng)),應(yīng)給予抬高床頭(45。)、少量多餐、睡前禁食流食、奧美拉唑抑酸觀察療效，并給予NCPAP呼吸支持，繼續(xù)原量激素抗炎。,,胃食管反流所致的吸入性肺損害，可發(fā)生于大年齡的消瘦兒童，消化道癥狀可不典型，大多數(shù)患兒沒(méi)有燒心反胃的主訴，有時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后疼痛等反流表現(xiàn)，故需仔細(xì)觀察

20、患兒的臨床表現(xiàn)、仔細(xì)追問(wèn)病史及發(fā)作方式,病例總結(jié),有鳥或其他環(huán)境抗原接觸史應(yīng)考慮過(guò)敏性肺泡炎；有咯血或腎臟疾病應(yīng)考慮肺腎綜合征；特異性皮疹的存在有助于LCH的診斷；伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或疼痛應(yīng)考慮結(jié)締組織疾??；貧血常提示肺出血的存在。,結(jié)合臨床表現(xiàn),早產(chǎn)的嬰兒或有先天性心臟病或DOWN綜合征的嬰兒，ILD可能與肺泡發(fā)育簡(jiǎn)單化或肺泡生長(zhǎng)異常有關(guān)；足月產(chǎn)的嬰兒出現(xiàn)嚴(yán)重ILD，伴有或不伴有家族史可能為IESM，最可能為表面活性蛋白

21、B基因(EFTPB)、表面活性蛋白C(SFTPC)突變或ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子A3(ATP bindingcassette transporter A3，ABCA3)突變；足月嬰兒，除呼吸增快外，無(wú)其他表現(xiàn)，生長(zhǎng)發(fā)育不受影響，需要考慮NEHI。,,檢 查,,高分辨CT(HRCT)能顯示小葉水平的病變和細(xì)微的間質(zhì)或結(jié)節(jié)性改變，對(duì)間質(zhì)性肺疾病的診斷非常重要，可確定或提示病因。,結(jié)合影像學(xué),閉塞性細(xì)支氣管炎：中心性支氣管擴(kuò)張、血管衰減、馬賽克

22、灌注；肺泡微石癥：彌漫性微小鈣化征象；IESM：彌漫性磨玻璃密度和間隔增厚過(guò)敏性肺泡炎：小葉中心性邊界模糊的微小結(jié)節(jié),肺泡出血：彌漫性磨玻璃密度和實(shí)變陰影提慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎：典型的反肺水腫征隱源性機(jī)化性肺炎：肺外周分布的斑片陰影LCH：雙肺結(jié)節(jié)陰影，伴有囊泡形成陰影。,,BALF可協(xié)助診斷特殊疾病如感染、吸入、肺泡出血、肺泡蛋白沉積、組織細(xì)胞以及溶酶體累積性疾病。,結(jié)合BALP,Macrophage (%)

23、 78-98 Lymphocyte (%) 1-20 Neutrophils (%) 0-1.5 Eosinophils (%) 0-0.6 CD4/CD8 1.0-3.8,正常BALF的細(xì)胞構(gòu)成比,灌

24、洗液細(xì)胞分類可幫助縮小鑒別診斷范圍：中性粒細(xì)胞增多提示吸入或感染，IPF嗜酸細(xì)胞增多提示嗜酸細(xì)胞性肺炎、藥物誘導(dǎo)肺疾病或寄生蟲疾病，淋巴細(xì)胞增多提示過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病或淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎。,,BAL對(duì)病因不明的許多ILD診斷意義不大。但BALF中淋巴細(xì)胞增多者，預(yù)期對(duì)糖皮質(zhì)激素有良好反應(yīng)；而PMN（多核白細(xì)胞）、EOS顯著增多者單純激素療效不佳。,,BALF 對(duì)某些ILD 的診斷價(jià)值,郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,CD1α>

25、5%,適用于所有懷疑兒童ILD 的患兒，可除外肺血管疾病及心血管系統(tǒng)異常，這些疾病也可出現(xiàn)類似兒童ILD 的表現(xiàn)。心臟彩超還可用于評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的有無(wú)及程度，兒童ILD 伴有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，常提示預(yù)后不良,心臟彩超,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目為血、尿、便常規(guī)、血沉以及c反應(yīng)蛋白。病原體培養(yǎng)、血清檢查、代謝性酶學(xué)檢查以及免疫功能檢查等，這些檢查可確定結(jié)締組織疾病、血管炎以及糖原累積癥等的診斷。,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,用力肺活量(FVC)和一氧化碳彌散

26、度(DLco)是ILD診斷及病情觀察不可缺少的檢查。有研究表明DLco可在ILD病變極早期就表現(xiàn)出異常，甚至較HRCT更敏感肺功能變化反應(yīng)了療效及生存期(即治療后肺功能改善越明顯生存期越長(zhǎng))，所以臨床常借此來(lái)判斷患者的預(yù)后及評(píng)估治療反應(yīng)。,肺功能,有條件的醫(yī)院可以開展SFTPB、SFTPC和ABCA3基因的檢測(cè)，以診斷或協(xié)助診斷嬰兒期(含新生兒期)ILD，如IESM以及兒童期肺泡蛋白沉積癥等疾病。,基因檢測(cè),一些疾病經(jīng)臨床、影像學(xué)以及

27、輔助檢查即可以確診，并不需要進(jìn)行肺活檢。此類疾病主要屬病因分類中的前兩類，包括過(guò)敏性肺泡炎、藥物性肺損害、結(jié)締組織疾病(包括血管炎)、代謝性疾病以及NEHI等。對(duì)有典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征的IPF/UIP患者，不做外科肺活檢也能進(jìn)行診斷。,肺活檢或其他組織活檢,對(duì)于病因不明的嬰幼兒ILD應(yīng)先做SFTPB、SFTPC、ABCA3、TTF1、GMCSFR 等基因篩查，而肺活檢則是在上述基因檢測(cè)無(wú)異常的情況下才考慮進(jìn)行。如果通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查

28、，診斷仍不明確，僅有肺部表現(xiàn)，病情進(jìn)行性加重，沒(méi)有禁忌證的患兒應(yīng)進(jìn)行肺活檢以明確診斷。,,懷疑LCH時(shí)，可先選擇皮疹或表淺淋巴結(jié)活檢。,,經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢取材均不理想，開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢標(biāo)本充足，開胸肺活檢因創(chuàng)面大故兒科很少采用。,,胸腔鏡肺活檢不僅創(chuàng)面小、無(wú)并發(fā)癥，且能取到理想的肺組織，在兒科應(yīng)用較多。,,通過(guò)肺活檢明確病因，指導(dǎo)治療（激素是否有效）。在肯定臨床病理診斷后，使醫(yī)師和患者對(duì)治療更有信心。目前治療特發(fā)

29、性間質(zhì)性肺炎（IIP）的所有藥物都有一定的潛在副作用或危險(xiǎn)性，在未明確診斷之前，冒險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行治療，并不十分合理。,外科肺活檢的臨床意義,可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的職業(yè)性疾病，如石棉肺。腫瘤相關(guān)性疾病。,,肺活檢可為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎明確病理分型。通過(guò)對(duì)肺組織病理檢測(cè) EB病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒核酸、真菌還可進(jìn)一步尋找感染原因。,,間質(zhì)性肺炎/肺纖維化累及整個(gè)肺實(shí)質(zhì)，包括肺泡單位、小氣道、血管、淋巴管、及其細(xì)胞-細(xì)胞間的結(jié)締組織，是一組彌漫性肺實(shí)

30、質(zhì)疾病，取病理的部位不同，意義也不同。,不建議做肺活檢的原因,肺組織病理活檢畢竟是一個(gè)有創(chuàng)傷性的檢查。從肺里取幾塊肺組織勢(shì)必會(huì)給肺臟帶來(lái)創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷進(jìn)一步誘導(dǎo)大量各種炎性細(xì)胞聚集，有可能使免疫反應(yīng)紊亂加重，為肺纖維化各種啟動(dòng)因子創(chuàng)造了環(huán)境，使病變迅猛發(fā)展。肺組織病理活檢可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致氣胸、出血等，從而進(jìn)一步加重病情。,,確診類型后仍無(wú)明確治療方案（特發(fā)性間質(zhì)性肺炎）肺組織病理活檢只是更能明確是哪一類型的間質(zhì)性肺疾病，是否對(duì)皮質(zhì)激

31、素的治療敏感。但是無(wú)論是哪一類型的間質(zhì)性肺疾病，目前都沒(méi)有特效的治療方案。,,1．心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 慢性缺氧、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓合并右心室肥厚和肺心病； 左心室衰竭常見(jiàn)，與缺血性心臟病有關(guān)；2． 肺部感染 ILD 患者的肺部感染發(fā)生率增加； 肺部感染與皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物應(yīng)用相關(guān)；,ILD 的合并癥,,3．肺栓塞 ILD臨床表現(xiàn)的惡化有時(shí)與肺栓塞有關(guān)； 突然呼吸困難、不能解釋的血?dú)鈵夯绮皇欠尾扛腥?，?yīng)考慮肺栓

32、塞，必要時(shí)作肺V/Q掃描或肺動(dòng)脈造影。,4．惡性疾病 IPF和硬皮病患者患惡性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)。5．氣胸6．治療的合并癥 皮質(zhì)激素治療：肌病、消化性潰瘍、電解質(zhì)異常、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和易感染； 細(xì)胞毒藥物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。,頑固性氣胸,胸腔鏡滑石粉凝血酶纖支鏡激素？,去除病因或誘因,治療,大多數(shù)ILD目前所采用的治療方法通常是綜合性而非特異性治療，主要包括以下三個(gè)方面：

33、發(fā)病機(jī)制與免疫有關(guān)的ILD：常使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等抗炎治療，減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到阻止或減輕肺纖維化的發(fā)展；對(duì)慢性和(或)反復(fù)發(fā)作肺實(shí)質(zhì)炎癥導(dǎo)致肺纖維化的ILD可加用抗纖維化藥物治療。,,全身癥狀和特定器官并發(fā)癥的治療：如出現(xiàn)咳嗽和咳痰給予對(duì)癥治療；機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防和治療；出現(xiàn)低氧血癥時(shí)可給予氧療，嚴(yán)重的呼吸衰竭可選擇機(jī)械通氣治療；對(duì)肺血管炎引起的頑固和反復(fù)的肺泡出血，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑無(wú)效時(shí)，可選擇血漿置換。,,評(píng)估療效和監(jiān)

34、測(cè)藥物的不良反應(yīng)：多數(shù)ILD對(duì)現(xiàn)有的治療方法反應(yīng)不同，難以預(yù)測(cè)，且大多需要長(zhǎng)時(shí)間服用抗炎治療，難免有藥物的副作用出現(xiàn)，需要經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估，及時(shí)停用、發(fā)現(xiàn)和處理藥物的不良反應(yīng)。,,糖皮質(zhì)激素： 潑尼松每日0.5-2mg/kg，口服4周；然后減半，口服8周，繼之減量，如減量過(guò)程中病情反復(fù)，宜再次加大劑量以控制病情，部分患者可能需終身治療。根據(jù)患者癥狀、血?dú)夥治觥⒓胺喂δ艿那昂髮?duì)比決定療程如果病情兇險(xiǎn)，可使用沖擊療法，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用

35、免疫抑制劑,,細(xì)胞毒性藥物：環(huán)磷酰胺免疫抑制劑：硫唑嘌呤,,NSIP、 CTD-ILD的治療一般選用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一種免疫抑制劑，療程至少6個(gè)月。,,阿奇霉素具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能 用法：5mg/kg.d, 吃三 停四吡啡尼酮：抑制肺纖維化N一乙酰半胱胺酸(NAC)是左旋精氨酸的天然衍生物，它是一種強(qiáng)的抗氧化劑。能清除羥自由基、過(guò)氧化氫以及次氯酸。羥氯喹治療ABCA3 基因突變的患兒可能有效。,,女，5歲，咳嗽40余天，

36、氣促18天,輔助檢查,輔助檢查,,肺移植，活體肺葉移植干細(xì)胞移植被認(rèn)為是一項(xiàng)治療ILD有前途的方式,,肺移植：對(duì)于預(yù)后不良的嬰幼兒，ILD藥物治療是無(wú)效的，例如SP-B基因突變、ABCA3 基因突變的重癥患兒、ACD/MPV患兒，應(yīng)考慮行肺移植。面臨諸多問(wèn)題:如供體來(lái)源困難,供體肺的選擇急慢性排斥反應(yīng)的預(yù)防,移植后生存率不高,費(fèi)用昂貴等。,,目前肺移植后的存活率還不高為:1年73.9%、2年64.9%、4年49.5%。IPF行肺移植

37、后的存活率為: 1年66%、3年50%、5年33%。,,支持治療和預(yù)防感染：包括處理低氧血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，以及并發(fā)癥等。患兒均應(yīng)接受醫(yī)生推薦的免疫接種，包括流感疫苗等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒家庭的衛(wèi)生宣教，積極預(yù)防感染。其他：給患兒家庭成員提供遺傳咨詢，特別是那些有可能是顯性基因突變的攜帶者，例如SFTPC或者NKX2.1。,,病死率較高，尤其是嬰幼兒。據(jù)Fan等報(bào)道，在1個(gè)月到18歲患兒中5年生存率為64%，合并有肺動(dòng)脈高壓者5年生存率僅為3